Неспецифическая боль в пояснице

Определение

Неспецифическая боль в пояснице определяется как боль, не связанная с распознаваемой, известной специфической патологией (например, инфекцией, опухолью, остеопорозом, переломом поясничного отдела позвоночника, структурной деформацией, воспалительным заболеванием, радикулярным синдромом или синдромом конского хвоста).

Неспецифическую боль в пояснице обычно делят на 3 подтипа: острую, подострую и хроническую боль в пояснице. Это деление основано на продолжительности боли в пояснице. Острая боль в пояснице — это боль, которая длится менее 6 недель, подострая — от 6 до 12 недель, а хроническая — 12 недель и более.

Анатомия имеющая клиническое значение

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 подвижных относительно друг друга поясничных позвонков (L1-L5). Это самые крупные сегменты позвоночного столба, поскольку они выдерживают большую нагрузку по сравнению с грудным или шейным отделами. Каждый поясничный позвонок состоит из тела позвонка, дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов. Пятый поясничный позвонок немного отличается по морфологии от других поясничных позвонков: он имеет более клиновидную форму, что соответствует выступающему крестцово-позвоночному сочленению. Исследования также показывают, что целостность и анатомия тела поясничного позвонка зависят от множества факторов. 

Прежде чем разрабатывать стратегию поиска причины неспецифической боли в пояснице, важно понять, что такое функциональная единица позвоночника (= двигательный сегмент, наименьшая физиологическая единица (поясничного) отдела позвоночника). Эта единица состоит из двух соседних позвонков и межпозвоночного диска между ними. Они тесно связаны со всеми прилегающими связками, соединительными тканями, фасеточными суставами и мышцами.

Функциональная единица разделена на 3 части, каждая из которых выполняет определённую функцию:

1. Передний поясничный отдел состоит из тела позвонка и межпозвоночного диска (а также передней и задней продольных связок) —> функция: выдерживает большую часть веса тела, противодействуя силе тяжести, а также служит амортизатором. Связки играют важную роль в сопротивлении сильным движениям.
2. Средний отдел поясничного отдела состоит из позвоночного канала —> функция: защита спинного мозга. Примечание: спинной мозг заканчивается на первом поясничном позвонке, а затем, начиная со второго поясничного позвонка, спинномозговые нервы образуют конский хвост.
3. Задний отдел поясничного отдела состоит из дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов –> функция: защита от вращения и резких движений + место прикрепления соединительной ткани и мышц.

Всего в поясничном отделе позвоночника возможны три направления движения: сгибание/разгибание, боковой наклон и вращение. Для поясничного отдела позвоночника характерен поясничный лордоз, который является результатом и ключевым фактором эволюции прямохождения. Это была адаптация к новой функции — осевой нагрузке.

Мышцы спины (поясничного отдела), а также мышцы живота, ягодичные мышцы и мышцы ног играют важную роль в этиологии болей в пояснице. Исследования показывают, что у пациентов с хроническими болями в пояснице многораздельных мышц и параспинальных мышц значительно меньше, чем у здоровых пациентов из контрольной группы, а также у пациентов с хроническими односторонними болями в пояснице по сравнению с пациентами без болей. 

Эпидемиология/Этиология

Боль в пояснице (БП) — пятая по распространённости причина обращения к врачу, с которой в течение жизни сталкиваются почти 60–80 % людей. Сообщается, что распространённость боли в пояснице в течение жизни достигает 84%, а распространённость хронической боли в пояснице составляет около 23%, при этом 11–12 % населения являются инвалидами из-за боли в пояснице. По данным исследования «Глобальное бремя болезней» за 2010 год, стандартизированная по возрасту распространённость болей в пояснице (от 0 до 100 лет) в мире составила 9,4 %. То же исследование показало, что в 2010 году самая высокая распространённость наблюдалась в Западной Европе, за ней следовали Северная Африка и Ближний Восток, а самая низкая — в странах Карибского бассейна и Центральной Латинской Америки.

С экономической точки зрения боль в пояснице — это огромная проблема. Боль в пояснице приводит к большей потере трудоспособности, чем любое другое заболевание. Сообщается, что стоимость лечения боли в пояснице (в США) составляет более 50 миллиардов долларов в год. Несмотря на пристальное внимание и официальные исследования в области лечения неспецифической боли в пояснице, Прански и др. сообщили о пятикратном увеличении распространённости боли в пояснице за 15 лет. Следует отметить, что большинство эпидемиологических и экономических исследований проводилось в западных промышленно развитых странах с более высоким уровнем ресурсов и эти показатели могут отличаться в разных регионах мира.

Боль в пояснице проходит сама по себе:

• 90 % людей с синдромом хронической боли в пояснице выздоравливают без лечения за 3–4 месяца.
• 70 % людей с синдромом боли в пояснице выздоравливают в течение месяца без какого-либо лечения.
• 50 % людей с синдромом боли в пояснице выздоравливают за 2 недели без какого-либо лечения.
• 5 % из оставшихся 10 % не отреагируют на консервативное лечение (физические упражнения)
• Последние 5 % — это наиболее сложные случаи, которые не поддаются естественному лечению и с которыми мы, реабилитологи, не часто сталкиваемся.

Однако эти цифры могут вводить в заблуждение, поскольку, несмотря на то что боль может пройти, частота рецидивов пояснично-крестцового болевого синдрома чрезвычайно высока и у таких пациентов в течение 3–6 месяцев может случиться ещё один приступ. Частота рецидивов составляет около 60%.

Неспецифическая боль в пояснице наблюдается более чем у 90 % пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, и это большинство людей с болью в пояснице, которые обращаются к реабилитологам.

Неспецифическая боль в пояснице может быть вызвана:

• Травматическое повреждение
• Растяжение или разрыв поясничных связок и мышц
• Постуральное напряжение

Кук и др. (исследование продолжается с 2015 года) изучали факторы риска, связанные с болью в пояснице:

	Первое появление боли	Повторяющийся эпизод
Общественная среда	– стоя или прогуливаясь более 2 часов в день – частое перемещение или поднятие тяжестей весом более 11 кг – широко распространенная боль – хромающий – более высокие общие показатели здоровья	– другие жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата – сидя, стоя или ходя более 2 часов в день – частое перемещение или поднятие тяжестей весом более 11 кг – прочность <50% депрессия – ощущение неполноценности, то есть дохода, работы
Профессиональная среда	– ожирение – увеличенное время за рулем – предполагаемые требования к подъему тяжестей – выполнение действий с более низкой скоростью – низкий показатель MCS SF-12 (то есть более высокий уровень тревожности, депрессии и т. д.)	– ожирение – слабое здоровье – предыдущий LBP плохая выносливость спины – частое перемещение или поднятие тяжестей весом более 11 кг – ручные работы неловкая поза психическое расстройство плохие отношения на работе

Боль в ноге часто сопровождает боль в пояснице, возникающую из-за нарушений в нервных или костно-мышечных структурах поясничного отдела позвоночника. Чтобы поставить правильный диагноз и выявить основную патологию, важно различать разные источники иррадиирующей боли в ноге. Некоторые специфические причины боли в ноге требуют иного подхода, чем простая неспецифическая боль в пояснице.

Возможные механизмы

Любая иннервируемая структура в поясничном отделе позвоночника может вызывать симптомы в виде боли в пояснице и иррадиирующей боли в конечности. Этот длинный список потенциальных структур включает мышцы, связки, твёрдую мозговую оболочку и нервные корешки, зигапофизарные суставы, фиброзное кольцо, грудопоясничную фасцию и позвонки. 
Можно предположить, что повышение разрешающей способности технологий визуализации увеличило вероятность обнаружения связи между патологией и болью в поясничном отделе позвоночника. 

Однако определение патоанатомического происхождения боли в пояснице затруднено из-за большого количества ложноположительных результатов визуализирующих исследований, то есть случаев, когда у людей без боли в пояснице обнаруживаются аномалии. Например, при компьютерной томографии (КТ), МРТ и миелографии у 20–76 % людей без ишиаса обнаруживаются признаки грыжи межпозвоночного диска. Кроме того, Сэвидж и др. сообщили, что у 32% их пациентов с бессимптомным течением были “аномальные” поясничные отделы позвоночника (признаки дегенерации диска, его выпячивания или протрузии, фасеточной гипертрофии или сдавливания нервных корешков), и только у 47% их пациентов, которые испытывали боль в пояснице, была выявлена аномалия.

В лонгитюдных исследованиях боль в пояснице может развиться при отсутствии каких-либо сопутствующих изменений в рентгенологической картине позвоночника. Бус и др. наблюдали за бессимптомными пациентами с грыжей межпозвоночного диска в течение 5 лет и установили, что физические характеристики работы и психологические аспекты труда в большей степени, чем выявленные с помощью МРТ аномалии межпозвоночных дисков, влияют на необходимость обращения к врачу по поводу боли в пояснице. 

Таким образом, к связи между клиническими жалобами и сопутствующими патологическими изменениями, выявленными с помощью рентгенологических исследований, следует относиться с осторожностью. Кроме того, даже при наличии отклонений установление прямой причинно-следственной связи между патологическим состоянием и самочувствием пациента оказалось непростой задачей и чаще всего не оказывало существенного влияния на лечение.

.

Характеристики/Клиническая картина

Некоторые характеристики/клинические проявления:

• Причину проблемы нельзя объяснить известной специфической патологией (например, инфекцией, переломом, синдромом конского хвоста и т. д.).
• Неспецифическая боль в пояснице может возникать у людей всех возрастов, но у подростков она оказывает меньшее влияние на качество жизни, чем у взрослых.
• Доказательства в пользу использования подгрупп при диагностике, классификации или лечении неспецифической боли в пояснице ограничены.
• Исход острых приступов неясен из-за частых рецидивов.
• Результаты крупномасштабных эпидемиологических исследований показывают, что одной из основных характеристик болей в пояснице является их рецидивирующий характер.
• В большинстве случаев боль в пояснице проходит сама по себе и не связана с серьёзными заболеваниями, но врачу важно уметь отличать небольшую группу пациентов с серьёзными заболеваниями, так называемыми тревожными сигналами! Уровень доказательности 1A.
• Факторами риска развития тревожных сигналов являются: возраст начала заболевания (<20 лет или > 55 лет), серьезная травма, необъяснимая потеря веса и широко распространенные неврологические изменения.
• Избыточный вес/ожирение являются серьёзными факторами риска и часто сопровождаются неспецифическими болями в пояснице. Избыточный вес и ожирение в наибольшей степени связаны с обращением за медицинской помощью в связи с болями в пояснице и хроническими болями в пояснице.
• Исследования показывают, что психосоциальные факторы на подострой стадии являются характерным признаком/предвестником развития хронической неспецифической боли в пояснице.
• Исследования показывают, что повышенная подвижность поясничного отдела позвоночника является распространённой клинической характеристикой/проявлением неспецифической боли в пояснице и фактором риска развития неспецифической боли в пояснице.

Тракция поясницы с ремнем #поясница

Дифференциальная диагностика

Боль в пояснице — это симптом, сопровождающий несколько заболеваний. Диагноз «неспецифическая боль в пояснице» подразумевает отсутствие известной патоанатомической причины. 
При сортировке пациентов необходимо исключить случаи, когда боль возникает из-за проблем за пределами поясничного отдела позвоночника (например, из-за аневризмы аорты с кровоизлиянием); из-за специфических заболеваний поясничного отдела позвоночника (например, эпидурального абсцесса, компрессионного перелома, спондилоартропатии, злокачественной опухоли, синдрома конского хвоста); а также из-за корешковой боли, радикулопатии или стеноза позвоночного канала. 
В остальных случаях речь идёт о неспецифической боли в пояснице. 
Источником боли могут быть несколько структур поясничного отдела (например, межпозвоночный диск, фасеточные суставы), но клинические тесты не позволяют достоверно определить, что боль вызвана этими структурами.

Диагностические процедуры

После того как исключены серьезные патологии позвоночника и специфические причины боли в спине, пациенту ставится диагноз «неспецифическая боль в пояснице». 
Если серьезных патологий не выявлено, нет необходимости в рентгенографии или МРТ, за исключением случаев, когда требуется скорректировать протокол лечения.

Показатели результатов

В исследовании Ван дер Роера и др. основными показателями результата были минимальное клинически значимое изменение (MCIC) по числовой рейтинговой шкале интенсивности боли (PI-NRS), Квебекская шкала оценки боли в спине (QBPDS) и Euroqol (EQ) у пациентов с болью в пояснице. 
MCIC оценивалось в течение 12 недель с использованием трёх различных методов:
1) оценка среднего изменения,
2) минимально выявляемое изменение
3) оптимальное пороговое значение на кривых приёмника-оператора. 

В качестве внешнего критерия использовалась шкала общего воспринимаемого эффекта (GPE). Также оценивалось влияние исходных показателей на MCIC, который по шкале PI-NRS составлял от 3,5 до 4,7 балла у пациентов с (подострым) болевым синдромом и от 2,5 до 4,5 балла у пациентов с хроническими болями в пояснице. 
MCIC для QBPDS составил от 17,5 до 32,9 балла и от 8,5 до 24,6 балла для пациентов с (подострым) болевым синдромом и хронической болью в пояснице. 
MCIC для EQ составил от 0,07 до 0,58 балла для пациентов с (подострым) болевым синдромом и от 0,09 до 0,28 балла для пациентов с хронической болью в пояснице. 

В исследовании Феррейры и др. проводилось сравнение общих физических упражнений, упражнений на контроль моторики и мануальной терапии позвоночника при хронических болях в пояснице. 
Основными результатами в этом исследовании были оценка функции пациента (PSFS, от 3 до 30 баллов) и общая оценка эффекта (GPE, от –5 до 5 баллов) через 8 недель. Эти результаты также оценивались через 6 и 12 месяцев. Наблюдение продолжалось в течение 8 недель в 93 % случаев и в течение 6 и 12 месяцев в 88 % случаев. В группе выполнявшей упражнения для контроля моторики результаты были немного лучше, чем в группе выполнявшей обычные упражнения через 8 недель (разница между группами: PSFS 2,9, 95 % ДИ: 0,9–4,8; GPE 1,7, 95 % ДИ: 0,9–2,4), как и в группе, получавшей мануальную терапию позвоночника (PSFS 2,3, 95 % ДИ: 0,4–4,2; GPE 1,2, 95 % ДИ: 0,4–2,0). 
Через 6 и 12 месяцев в обеих группах наблюдались схожие результаты. 
Упражнения на развитие моторики и мануальная терапия позвоночника дают немного лучшие краткосрочные результаты и воспринимаются как более эффективные, чем обычные упражнения, но не дают лучших среднесрочных или долгосрочных результатов у пациентов с хронической неспецифической болью в спине.

Осмотр

Как упоминалось выше, для эффективного лечения этой группы пациентов нет необходимости определять конкретную структуру вызывающую боль. Диагностика направлена на выявление нарушений, которые могли привести к возникновению боли или повысить вероятность развития хронической боли. К ним относятся биологические факторы (например: слабость, скованность), психологические факторы (например: депрессия, страх движения и катастрофизация) и социальные факторы (например: рабочая среда). Диагностика не направлена на выявление анатомических структур (например, межпозвоночный диск) как источник боли, как это может быть в случае с периферическими суставами, например коленным. Предыдущие исследования и международные рекомендации показывают, что для эффективного лечения механической боли в спине не обязательно и даже невозможно определить конкретную ткань вызывающую боль. Это сообщение не изменилось в последних клинических рекомендациях, выпущенных Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE, Великобритания, 2016), Королевским медицинским обществом (KCE, Бельгия, 2017), Датским управлением здравоохранения (2018) или Американской коллегией врачей (2017).

Диагноз «неспецифическая боль в пояснице» подразумевает отсутствие известной патоанатомической причины. 
Первичная сортировка направлена на исключение случаев, когда боль возникает из-за проблем за пределами поясничного отдела позвоночника (например, из-за аневризмы аорты с кровоизлиянием), специфических заболеваний поясничного отдела позвоночника (например, эпидурального абсцесса, компрессионного перелома, спондилоартропатии, злокачественной опухоли, синдрома конского хвоста) или радикулярной боли, радикулопатии или стеноза позвоночного канала. 
Остальные случаи относятся к неспецифической боли в пояснице. Возможными источниками боли в поясничном отделе являются некоторые структуры (например, межпозвоночный диск, фасеточные суставы), но клинические исследования не позволяют достоверно определить, что боль вызвана именно этими структурами.

Диагностические исследования не играют роли в лечении неспецифической боли в пояснице. Несмотря на то, что в некоторых случаях по-прежнему популярны диагнозы, основанные на состоянии поясничных структур (дискогенная боль в пояснице, боль в фасеточных суставах, боль в крестцово-подвздошных суставах), доступные клинические тесты для выявления этих состояний недостаточно точны. Диагностические исследования играют роль, когда врач подозревает наличие конкретного заболевания, которое лечится иначе, чем неспецифическая боль в пояснице. Порог для начала расследования должен отражать как последствия отсутствия или задержки в постановке диагноза, так и оценку врачом вероятности наличия более серьёзного заболевания.

Краткое изложение общих рекомендаций по диагностике болей в пояснице

• Диагностическая сортировка (неспецифическая боль в пояснице, корешковый синдром, серьёзная патология).
• Выявление серьёзных патологий с помощью тревожных сигналов.
• Физикальное обследование для неврологического скрининга (включая тест на поднятие прямой ноги).
• Если улучшения не наступает, обратите внимание на психосоциальные факторы (тревожные сигналы).
• Стандартная визуализация не показана при неспецифических болях в пояснице
• Обследование Поясничного отдела

Дисфункция контроля движений [ДКД] снижает способность активно контролировать движения. Пациенты с ДКД могут составлять значительную часть пациентов с неспецифическими болями в пояснице. Диагноз ставится на основании наблюдения за активными движениями.

Тесты для проверки двигательных функций:

• Поклон официанта: сгибание бёдер в положении стоя без движения (сгибание на 50–70°) в поясничном отделе
  Протокол оценки: поскольку пациенты не знали какие тесты проводятся, «неправильным» оценивалось только явное нарушение двигательных функций. Если контроль над движением улучшался после инструктажа и коррекции, считалось что это не свидетельствует о значительном нарушении двигательных функций.
• Тест на разгибание колена в положении сидя для выявления дисфункции сгибания: пациент сидит прямо с нейтральным поясничным лордозом; разгибание колена без движения (сгибания) поясницы. Протокол оценки: поскольку пациенты не знали что это за тесты, «неправильным» считалось только явное нарушение двигательных функций. Если контроль над движением улучшался после инструктажа и коррекции, считалось что это не свидетельствует о значительном нарушении двигательных функций.
• Наклон таза при дисфункции разгибания
• Разница в положении на одной ноге при дисфункции вращения: от нормального положения стоя до положения на одной ноге: измерение бокового смещения пупка. (Положение: ноги на расстоянии одной трети от большого вертела.) Протокол оценки: поскольку пациенты не знали что это за тесты, только явная двигательная дисфункция оценивалась как неправильная. Если контроль над движением улучшался после инструкций и коррекции, считалось что это не свидетельствует о значимой двигательной дисфункции.

Медицинская помощь

Руководство NICE по лечению боли в пояснице, опубликованное в 2009 году, рекомендует консультации, обезболивание и визуализацию только в определённых обстоятельствах, однако с тех пор руководство изменилось. Последние рекомендации NICE не рекомендуют обезболивание или визуализацию, если только это не меняет протокол лечения. Последние рекомендации содержат советы о том, как оставаться активным и уделяют больше внимания немедикаментозному лечению, подчеркивая высокий риск и низкую эффективность медикаментозного лечения острой и хронической боли в пояснице.

Информирование и обучение пациентов
Предоставляйте людям советы и информацию, которые помогут им самостоятельно справиться с болью в пояснице.

1. Дайте рекомендации по образу жизни, которые включают информацию о природе неспецифических болей в пояснице и призывают человека вести активный образ жизни и по возможности продолжать заниматься привычными делами.
2. Включите образовательный компонент, соответствующий данному руководству, в состав других мероприятий, но не предлагайте отдельные программы формального образования.
3. Учитывайте ожидания и предпочтения человека при рассмотрении рекомендуемых методов лечения, но не используйте его ожидания и предпочтения для прогнозирования реакции на лечение.

Фармакология

Ацетаминофен (парацетамол) когда-то был первым рекомендуемым лекарственным средством при лечении боли в пояснице, однако сейчас его рекомендуют использовать только в сочетании со слабыми опиоидами, если НПВП плохо переносятся или неэффективны. 
НПВП следует назначать с осторожностью, учитывая риск побочных эффектов, особенно у пожилых людей и других категорий пациентов с повышенным риском возникновения побочных эффектов.

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина, а также противосудорожные препараты больше не рекомендуются для обезболивания из-за недостатка фактических данных. Применение опиоидов также изменилось из-за признанного риска зависимости и случайной передозировки, но в разных руководствах рекомендации отличаются. Все четыре последних руководства призывают к осторожности и рекомендуют использовать эти препараты только в краткосрочной перспективе, когда польза для пациента превышает риски:

• Руководство Великобритании теперь поддерживает использование только слабых опиоидов, в отличие от предыдущей рекомендации по применению сильных опиоидов. И только в случаях острой боли в пояснице, когда НПВП не переносятся, неэффективны или противопоказаны. И больше не рекомендует опиоиды для лечения хронической боли в пояснице.
• Бельгийский специалист, с другой стороны, рекомендует назначать опиоиды для лечения хронической боли в пояснице, но не на регулярной основе.
• Руководство США рекомендует использовать опиоиды только в крайнем случае для пациентов с хроническими болями в пояснице, которым не помогли другие нефармакологические и фармакологические методы лечения (данные средней степени достоверности).

Сильнодействующие опиоиды следует назначать только на короткий срок людям, испытывающим сильную боль. Подумайте о том, чтобы направить пациента на консультацию к специалисту, если ему может потребоваться длительное применение сильнодействующих опиоидов.

 Методы медицинской визуализации

1. Не назначайте рентгенографию поясничного отдела позвоночника при неспецифических болях в пояснице.
2. При подозрении на злокачественную опухоль позвоночника, инфекцию, перелом, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилоартрит или другое воспалительное заболевание рекомендуется пройти МРТ.
3. Назначайте МРТ только при неспецифических болях в пояснице в рамках направления на консультацию по поводу спондилодеза.

Если эти методы лечения не приводят к удовлетворительным результатам, рассмотрите возможность применения физиотерапевтических методов, таких как физические упражнения, мануальная терапия и иглоукалывание.

Хирургия

Показания к хирургическому вмешательству при хронической неспецифической боли в пояснице (если таковые имеются) очень ограничены и его чрезмерное использование подвергается критике.
Неудачная операция на позвоночнике (НОП) — это неспецифический термин, подразумевающий, что конечный результат операции не оправдал ожиданий ни пациента, ни хирурга, которые были сформированы до операции.

Лечение

Если медикаментозное лечение анальгезии первой линии и рекомендации не помогают, предложите один из следующих вариантов лечения с учетом предпочтений пациента: программу физических упражнений или курс мануальной терапии. 
Если выбранный метод лечения не приводит к удовлетворительному результату, рассмотрите возможность предложить другой из этих вариантов.

Контроль нижней части спины. Упражнение «Кошка». #поясница

 Физическая активность и упражнения

1. Посоветуйте людям вести активный образ жизни. Уровень доказательности 1A.
2. Посоветуйте людям, страдающим от болей в пояснице, заниматься спортом. Уровень доказательности 2B. Обзор литературы показывает, что физическая активность приводит к уменьшению боли и улучшению состояния у пожилых пациентов с неспецифическими болями в пояснице. Однако для того, чтобы с уверенностью утверждать это, необходимы высококачественные доказательства.
3. Рассмотрите возможность предложить структурированную программу упражнений, разработанную специально для этого человека. Она должна включать не более восьми занятий в течение 12 недель. Предложите групповую программу упражнений под наблюдением тренера, в которой могут участвовать до 10 человек. Если групповая программа не подходит конкретному человеку, ему может быть предложена индивидуальная программа упражнений под наблюдением инструктора ЛФК.
   • Программы упражнений могут включать в себя следующие элементы:
     • аэробная активность
     • инструкция по перемещению
     • укрепление мышц
     • постуральный контроль
     • растяжка.
4. Программа упражнений для выполнения в домашних условиях может представлять особый интерес при лечении неспецифических болей в пояснице. Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что тренировки в домашних условиях (включающие силовые упражнения, растяжку, аэробику, упражнения для коррекции осанки, релаксацию, йогу) эффективно снижают интенсивность боли и функциональные ограничения у пациентов с неспецифическими болями в пояснице, при этом наилучшие результаты достигаются при тренировках под наблюдением и использовании стандартизированных планов упражнений.
5. При хронических болях в пояснице стратегии самоконтроля, например оздоровительные мероприятия, самоконтроль состояния и принятие решений, привлекают все больше внимания как важные компоненты лечения болей в пояснице. Уровень доказательности 1A.
6. При подострой боли в пояснице есть некоторые свидетельства того, что программа постепенного увеличения активности улучшает показатели невыхода на работу. Уровень доказательности 1A.
7. Вы можете предложить пациенту упражнения для стабилизации, если есть признаки нестабильности поясничного отдела. Было высказано предположение, что упражнения при нестабильности поясничного отдела могут уменьшить боль и снизить риск инвалидности. Однако последние исследования показывают, что есть убедительные доказательства того, что упражнения для стабилизации не более эффективны, чем любые другие формы активных упражнений в долгосрочной перспективе. Уровень доказательности 1A.
8. Вы также можете предложить пациенту упражнения для поясничного отдела:
   Тренировка двигательного контроля направлена на активацию глубоких мышц туловища и восстановление контроля и координации этих мышц, а также на выполнение более сложных и функциональных задач, включающих активацию глубоких и поверхностных мышц туловища. Существуют убедительные доказательства того, что тренировка двигательного контроля не превосходит другие виды упражнений при лечении как острой, так и хронической неспецифической боли в пояснице. Уровень доказательности 1A.
9. Вы также можете предложить пациенту программы переподготовки:
   Программы Back school были введены шведской школой back school в 1969 году, целью такой программы является уменьшение боли и предотвращение повторяющихся эпизодов болей в пояснице. Недавние исследования показывают, что неясно эффективны ли бэк-школы при остром и подостром неспецифическом ЛБП, поскольку имеются только доказательства очень низкого качества. Уровень доказательности 1A.
   Кроме того, по данным Грундта и др., привлечение непрофессиональных наставников (бывших пациентов) к образовательной части программы реабилитации для пациентов с подострой неспецифической болью в пояснице не оказало краткосрочного или долгосрочного влияния на функциональную активность пациентов, их боль в спине, боль в ногах или общее состояние здоровья.
10. Вы также можете предложить пациенту терапию Маккензи:
    Терапия Маккензи — это многокомпонентное лечение пациентов с болями в пояснице, основанное на классификации. Терапия состоит из трёх частей: оценка, лечение и профилактика. В процессе лечения упражнения выполняются в определённом направлении (сгибание, разгибание, боковой наклон и вращение), а их целью является уменьшение боли. Исследования показывают, что метод Маккензи более эффективен при лечении острой боли в пояснице, чем пассивная терапия; однако разница в результатах незначительна, что говорит об отсутствии клинически значимых эффектов. Доказательств эффективности метода Маккензи при лечении хронической боли в пояснице недостаточно. Эффективность метода Маккензи, основанного на классификации, ещё предстоит установить. Уровень доказательности 1A.

Хроническая боль в пояснице #поясница #больвспине

Мануальная терапия

Мануальная терапия позвоночника Уровень доказательности 1A :

Мануальная терапия, рассмотренная в руководстве NICE, включала в себя манипуляцию на позвоночнике (движение с малой амплитудой и высокой скоростью на пределе диапазона движения сустава, при котором сустав выходит за пределы пассивного диапазона движения), мобилизацию позвоночника (движение сустава в пределах нормального диапазона движения) и массаж (мануальная манипуляция или мобилизация мягких тканей). Рассмотрите возможность проведения курса мануальной терапии, включая манипуляцию на позвоночнике, продолжительностью до девяти сеансов в течение 12 недель.

Тяга

Не назначайте вытяжение (оно может быть показано при специфических причинах боли в пояснице, таких как радикулопатия).

Комплексная программа физического и психологического лечения

Когнитивно-поведенческая терапия приводит к долгосрочному уменьшению боли, снижению нетрудоспособности и улучшению качества жизни по сравнению с отсутствием лечения и другими активными методами лечения, основанными на рекомендациях, у пациентов с низкой поясничной болью любой продолжительности и любого возраста. Уровень доказательности 1A.

Клинический вывод

Неспецифическая боль в пояснице определяется как боль в спине, не связанная с распознаваемой, известной специфической патологией. Показания к хирургическому вмешательству при хронической неспецифической боли в пояснице очень ограничены и его чрезмерное использование подвергается критике. Уровень доказательности 1A.

При острой боли в пояснице большинство руководств по клинической практике рекомендуют успокаивать пациента, давать ему рекомендации по поддержанию активности, проводить краткий инструктаж, назначать нестероидные противовоспалительные препараты, мануальную терапию позвоночника, миорелаксанты (только в качестве препаратов второй линии из-за побочных эффектов) и слабые опиоиды (в отдельных случаях). Уровень доказательности 1A.

При хронической боли в пояснице рекомендуется провести краткий инструктаж по проблеме, посоветовать сохранять активность, заниматься лечебной физкультурой (любого вида), мануальной терапией позвоночника и стратегиями самоконтроля. Уровень доказательности 1A. Недавний метаанализ, посвящённый изучению хронической неспецифической боли в пояснице показал, что пилатес, терапия Маккензи и функциональные упражнения наиболее эффективны для уменьшения боли и функциональных ограничений.