Комплексный подход к лечению боли в пояснице

Введение

Стратифицированный подход к лечению заключается в подборе для подгрупп пациентов конкретных методов лечения. На протяжении нескольких лет основной целью было разделить людей с болью в пояснице на однородные группы или «подгруппы» со схожими характеристиками, чтобы улучшить результаты лечения пациентов. Подгруппировка также может помочь снизить неэффективную вариативность лечения и стать полезным инструментом коммуникации. В реабилитации появилось несколько подходов к классификации, направленных на подбор конкретного лечения. Лечение пациентов с учётом их подгрупп даёт лучшие результаты, чем лечение, основанное на клинических рекомендациях. Однако в настоящее время нет единого мнения о том, какую систему классификации следует использовать.

Караяннис и др. сообщают, что в реабилитации редко используются схемы классификации, несмотря на доказательства того, что лечение пациентов с учётом их подгрупп даёт лучшие результаты, чем лечение, основанное на клинических рекомендациях. Относительно редкое использование этих схем классификации может быть связано с незнанием этих подходов, низкой оценкой важности классификации, невозможностью выбрать между схемами классификации или предпочтением других методов оценки. Другой причиной ограниченного применения классификационного подхода может быть то, что схемы оценки не учитывают должным образом множество факторов, которые могут способствовать развитию или сохранению хронических болей в пояснице.

Этапы стратификации

Обычно поясницу лечат следующим образом:

1. Диагностическая сортировка при первом обращении к врачу (реабилитологу, терапевту) для исключения серьезных патологий позвоночника, таких как воспалительные процессы, метастазы, инфекции или специфические состояния, например радикулопатия, синдром конского хвоста.
2. После исключения этих причин ставится диагноз «неспецифическая (простая или механическая) боль в пояснице» и рекомендуются следующие меры:
   1. советы и обезболивание
   2. другие методы лечения — физические упражнения, мануальная терапия, иглоукалывание.

Как правило, решения об уходе за пациентами с неспецифической болью в пояснице принимаются на основе осмотра практикующего врача, это считается неэффективным и приводит к непоследовательному лечению. Альтернативно когда все пациенты с неспецифическим болью в спине направляются на лечение, стоимость очень высока и может быть “ненужной, непрактичной и неэффективной”.

Стратифицированный подход к лечению был предложен в качестве подходящего метода лечения поясничной боли. Несмотря на то, что стратифицированный подход к лечению ещё не включён в клинические рекомендации, он позволяет назначать лечение подгруппам пациентов в зависимости от их характеристик.

Стратификация ухода

В 2012 году Караяннис, Джулл и Ходжес выделили группу из пяти доминирующих схем, основанных на движении и сгруппировали их в две доминирующие парадигмы движения:

1. Стратегии загрузки направленные на выявление феномена централизации симптомов
   • Механическая диагностика и лечение 
   • Классификация, основанная на лечении 
   • Патологоанатомическая классификация
2. Модифицированные стратегии передвижения направленные на документирование нарушений двигательной активности, связанных с болевым синдромом.
   • Классификация нарушений двигательной системы 
   • Система классификации О’Салливана (OCS).

В 2015 году Фостер и др. выделили 3 модели стратифицированного лечения (подходы к разделению пациентов с болью в пояснице на группы)

1. Прогноз для пациента — подбор лечения в соответствии с риском неблагоприятного исхода для пациента (т. е. вероятностью сохранения боли и нетрудоспособности). Такой подход позволяет нам на ранних этапах принимать решения о количестве и направлении терапии, которую получает пациент. Доказано что он эффективен как с клинической, так и с экономической точки зрения. Пациенты с низким риском не получают избыточного лечения или медицинской помощи, им оказывается поддержка в виде консультаций и медикаментов. Пациенты из групп риска получают доступ к нужному специалисту на ранних стадиях с помощью физиотерапии, основанной на фактических данных и расширенной комплексной помощи, в том числе в сложных случаях – психологически обоснованной физиотерапии с улучшенными навыками и большим количеством времени. Примерами этого являются:
   • Инструмент скрининга Orebro (направлен на выявление пациентов, подверженных риску развития инвалидности из-за болей в спине и шее)
   • Скрининг риска хронической боли
   • Подход к лечению STarT Back и подходящие методы лечения
     • Этот инструмент подходит для неспецифических болей в пояснице
     • В рамках подхода STarT Back лечение подбирается с учетом профиля риска пациента с болью в пояснице
     • С помощью подхода STarT Back людей, страдающих от болей в спине, можно разделить на следующие категории:
       1. Низкий риск — таких пациентов можно обучить самопомощи и они могут быть выписаны после одного сеанса. Медикаментозное лечение часто является частью терапии. Прогноз для таких пациентов благоприятный. У них низкий уровень нетрудоспособности, и они могут продолжать заниматься повседневными делами. Для лечения, скорее всего, не потребуется дополнительное обследование/визуализация. Это могут быть до 56 % всех пациентов с болью в пояснице обратившихся к врачу.
       2. Средний уровень риска — для уменьшения симптомов, снижения уровня боли и восстановления функций используется физическая реабилитация. Она может включать в себя физические упражнения с мануальной терапией или без неё. Обычно пациенты проходят до 6 занятий. Это число может варьироваться в зависимости от клинической ситуации.
       3. Высокий риск — эти пациенты страдают от постоянных болей и нетрудоспособности. Существуют психосоциальные барьеры на пути к выздоровлению, которые обычно включают в себя депрессию, тревожность и/или избегающее поведение, вызванное страхом. Физическая терапия и устранение психосоциальных препятствий играют ключевую роль, при этом особое внимание уделяется психологическим факторам. В некоторых случаях пациенты могут работать с психологом.
2. Реакция на лечение — подбор методов лечения для пациентов, которым они принесут пользу. Этот подход заключается в определении категорий вмешательств, эффективность которых доказана, таких как мануальная терапия и физические упражнения, специальные упражнения для направления движения, стабилизирующие упражнения, вытяжение. Большинство доказательств относится к острой и подострой боли в пояснице.
   • Классификация болей в пояснице на основе лечения – Основная цель подхода, основанного на лечении, — выявить исходные характеристики, которые позволяют прогнозировать эффективность четырёх различных стратегий лечения.
   • Подход STOPS.
3. Основные механизмы — подбор лечения в соответствии с патологией или диагнозом. Таким образом, лечение подбирается в соответствии с механизмами вызывающими боль и инвалидность (патология, болевые механизмы, провоцирующее поведение, негативные мысли/стресс). Это было проверено и оказалось эффективным для пациентов с хронической болью в спине:
   • Патологоанатомическая классификация
   • Механическая диагностика и лечение
   • Многомерный поведенческий подход включая когнитивно-функциональную терапию (КФТ)
     • КФТ не относится к тревожным симптомам, острой радикулопатии или острой травме.

Заключение

Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что дифференцированный подход к лечению боли в пояснице (БП) может привести к улучшению клинических результатов и снижению затрат на здравоохранение по сравнению с обычным лечением.
Эти три подхода частично пересекаются и идеальный подход к разделению на подгруппы должен включать все эти подходы. 
Хэнкок предполагает, что подход STarT Back и/или подход основанный на лечении, подходят для лечения острой/подострой неспецифической боли в пояснице, если только не происходит полного выздоровления. В этом случае следует рассмотреть 
когнитивно-функциональную терапию, в то время как когнитивно-функциональная терапия наиболее эффективна при хронической боли в пояснице. 
Также можно использовать инструмент STarT Back, но группа минимального вмешательства с меньшей вероятностью будет эффективной. 
Эти модели не заменяют клиническую оценку или опыт, но их следует с осторожностью использовать в клинической практике в соответствующих условиях.

Крупное прагматичное исследование острой боли в пояснице, в ходе которого пациентов из группы высокого риска выявляли с помощью прогностического скрининга (инструмент STartBack) и случайным образом распределяли либо в группу обычного лечения+ физиотерапия с учётом психологических факторов не привело к снижению частоты перехода в хроническую боль в пояснице через шесть месяцев (51 % и 48 % пациентов в группах вмешательства и обычного лечения соответственно). 
Частота назначения опиоидов и проведения диагностической визуализации не соответствовала клиническим рекомендациям по лечению острой боли в пояснице в обеих группах. 
Будущие исследования стратифицированного подхода должны быть сосредоточены на трудностях, связанных с направлением пациентов в учреждения первичной медико-санитарной помощи и оказанием надлежащей помощи такими специалистами, как физиотерапевты.