Острые травмы приводящих мышц бедра являются обычным явлением в спорте. Общая частота растяжений приводящей мышцы в 25 игровых видах спорта составила 1,29 травм на 1000 случаев, при этом самые высокие показатели наблюдаются в мужском футболе (3,15) и мужском хоккее (2,47). Как и в случае с большинством мышечных растяжений, существует высокая частота рецидивов растяжений приводящей мышцы: 18% в профессиональном футболе и 24% в профессиональном хоккее.
Эффективное лечение с успешным возвращением в игру и предотвращением повторных травм может быть достигнуто при правильном понимании анатомии, тщательном клиническом обследовании дающем точный диагноз и подходе к лечению, основанном на фактических данных, включая прогрессирование возвращения в игру.
Анатомия
Группа приводящих мышц состоит из шести мышц, которые проходят вдоль медиальной поверхности бедра: длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, гребенчатая мышца, тонкая мышца и наружная запирательная мышца. В целом, эти мышцы прикрепляются проксимально к передненижней части таза. Они иннервируются запирательным нервом за исключением гребенчатой мышцы (бедренный нерв) и части большой приводящей мышцы (седалищный нерв).
Как следует из их названия, основное действие приводящей группы — приведение бедра, однако их действия включают несколько вторичных функций. Они играют важную роль в стабилизации туловища, способствуют сгибанию и разгибанию бедра при беге и используются при ударе по футбольному мячу внутренней частью стопы. Группа приводящих мышц также может действовать как латеральные или медиальные ротаторы бедра в зависимости от механической оси бедренной кости. Приводящие мышцы обычно относят к одной группе, но длинная приводящая мышца является мышцей наиболее часто участвующей в болях в паху, связанных с приводящими мышцами.
Диагноз
Диагностика и лечение растяжений приводящих мышц бедра могут быть сложными. Термин «растяжение паха» использовался для описания боли в лобке или вокруг него, но важно различать растяжения приводящих мышц и другие клинические состояния в области таза. Weir et al разработали таксономию для классификации боли в паху как связанной с приводящими мышцами, подвздошно-поясничными мышцами, паховой областью, с лобковой костью или бедром. Однако эти состояния могут перекрываться, что еще больше усложняет диагностику и подход к лечению. Согласие экспертов с использованием этой системы классификации было превосходным для спортсменов с одним состоянием, но более сложным для спортсменов с несколькими состояниями. В то время как большинство растяжений мышц сопровождаются острым началом симптомов, связанных с определенным механизмом травмы, растяжения приводящих мышц часто могут иметь скрытое начало и длительная боль, связанная с приводящими мышцами, не является редкостью. Более того, даже когда приводящие мышцы являются основным источником симптомов, травма может быть мышцы или сухожилия. Разрыв в месте начала сухожилия длинной приводящей мышцы или тендинопатия длинной приводящей мышцы являются обычным явлением. Лечение травмы сухожилия как растяжения мышцы может быть контрпродуктивным.
При отсутствии визуализации клинический диагноз растяжения приводящей мышцы может быть поставлен на основании сочетания факторов, связанных со временем появления симптомов, локализацией симптомов и действиями, которые наиболее легко провоцируют симптомы (таблица 1).
Наиболее простым проявлением растяжения приводящих мышц является острое начало боли в области приводящих мышц, требующее ограничение активной деятельности. При осмотре отмечается болезненность при пальпации приводящих мышц, которая усиливается при сопротивлении приведению и пассивном растяжении приводящих мышц.
Время появления симптомов
Если у спортсмена на следующий день после игры появилась боль, связанная с приводящей мышцей, но во время игры у него не было никаких симптомов, это, скорее всего, повреждение мышц, которое должно разрешиться без происшествий. Если у спортсмена в анамнезе есть хроническая боль, связанная с приводящей мышцей или периодические симптомы приводящей мышцы при активности, индекс подозрения смещается в сторону повреждения сухожилия.
Расположение симптомов
Расположение симптомов при физическом осмотре может быть различным. Болезненность вдоль приводящих мышц до проксимального прикрепления является обычным явлением. Чем проксимальнее точка пиковой болезненности, тем более вероятно, что вовлечено сухожилие. Пиковая болезненность в месте начала приводящего сухожилия без заметной болезненности в мышце увеличивает вероятность повреждения сухожилия. Боль в паховой складке или выше указывает на атлетическую пубалгию, включая сопутствующие паховые грыжи. В случаях, когда наблюдается болезненность приводящей мышцы с болезненностью в месте начала сухожилия и болезненностью в паховой области, вероятно, лучше сосредоточиться на более проксимальных симптомах.
Провокация симптомов
Очевидно, что при любом значительном напряжении приводящих мышц будет боль при сопротивлении приведению. Сопротивление дистально приложенной силе отведения бедра с разогнутыми коленями может быть более специфичным для напряжения приводящих мышц, чем тест на сжатие приводящих мышц с согнутыми коленями. Однако тест на сжатие приводящих мышц (с разогнутыми или согнутыми коленями) используется в первую очередь для выявления спортсменов с проблемами паха или бедра, а не для специфической диагностики напряжения приводящих мышц. Фактически, выполнение теста на сжатие приводящих мышц с согнутыми коленями во время выполнения подъема корпуса, называемого тестом на сопротивлении приведения (RASUT), выявляет спортивную пубалгию. Боль в приводящих мышцах с пассивным отведением бедра может указывать на значительное напряжение мышц, особенно если симптомы возникают только при умеренном растяжении мышц. По мере увеличения величины растяжения может стать сложнее отличить обычный дискомфорт растяжения от боли из-за травмы мышцы. Кроме того, при большем движении дискомфорт может быть в месте начала сухожилия и для проверки вовлеченности мышц потребуется резистивное приведение. Таким образом, тесты резистивного приведения могут быть более полезными для диагностики растяжения приводящей мышцы, чем пассивные растяжки.
Лечение
Хотя не было рандомизированных клинических испытаний, тестирующих различные программы лечения растяжений приводящих мышц, были описаны программы со схожими прогрессиями. Неоперативное лечение растяжений приводящих мышц является стандартным методом лечения и может успешно вернуть спортсменов к игре с низким риском повторной травмы. Была описана основанная на критериях программа реабилитации с 3 этапами, согласно которой спортсмен должен быть клинически свободен от боли (этап 1) перед тем, как перейти к контролируемым спортивным тренировкам (этап 2), а затем к полноценным командным тренировкам (этап 3). Время возвращения к игре будет зависеть от степени травмы. Спортсменам с полными разрывами (степень 3 по МРТ) неудивительно, что требуется больше времени, чтобы вернуться к игре. Однако для частичных разрывов время восстановления было одинаковым между степенями 1 и 2. Более поздние этапы реабилитации будут различаться в зависимости от вида спорта, в который возвращается спортсмен, но одни и те же принципы применяются на протяжении всего процесса независимо от вида спорта.
В острой фазе (24–48 часов) цель состоит в том, чтобы ограничить распространение первоначального разрыва ткани. Раннее и повторное применение льда может снизить метаболизм тканей и ограничить повреждение тканей. В подострой фазе (2–7 дней после травмы) цель состоит в том, чтобы защитить место травмы, пока рубец формируется между поврежденными мышечными волокнами. Однако иммобилизация может привести к чрезмерному образованию рубцовой ткани. Поэтому рекомендуется ранняя мобилизация, избегающая чрезмерной нагрузки на поврежденные волокна.
Реактивация приводящих мышц с помощью упражнений на приведение бедра может происходить в непрерывном режиме от субмаксимальных изометрических и концентрических сокращений низкой интенсивности при короткой длине мышц до максимальных эксцентрических сокращений высокой интенсивности при большой длине мышц ( таблица 2 ). Эта прогрессия упражнений на укрепление приведения бедра должна учитывать комбинации интенсивности сокращения, длины мышцы и режима сокращения.
Максимальная выработка произвольного усилия является самой низкой при концентрических сокращениях и самой высокой при эксцентрических, поэтому максимальные изолированные эксцентрические сокращения классифицируются на более высоком уровне, чем максимальные изотонические сокращения. Однако изотонические сокращения, которые выполняются в полном доступном диапазоне движения (ROM), могут включать риск повторной травмы при переходе от эксцентрической к концентрической фазе, так как это происходит при большой длине мышцы, где существует значительное пассивное напряжение мышц, а сократительная способность скомпрометирована соотношением длины и напряжения. Копенгагенское упражнение (копенгагенская планка) на приводящие мышцы было разработано как изолированное эксцентрическое упражнение, но может выполняться как изометрическое упражнение и как изотоническое упражнение. Независимо от режима сокращения это упражнение высокой интенсивности и трудно изменить его интенсивность. Выполнение копенгагенского упражнения на приводящие мышцы изотонически подразумевает большое напряжение при переходе от эксцентрической к концентрической фазе, так как оно происходит при большей длине мышцы, чем при переходе от концентрической к эксцентрической. Поэтому упражнение следует выполнять осторожно, начиная с коротких длин мышц с изометрическими сокращениями. Копенгагенское упражнение на приводящие мышцы в первую очередь полезно для здоровых взрослых людей, чтобы предотвратить растяжения приводящих мышц и другие травмы паха. Его эффективность в реабилитации растяжений приводящих мышц не так хорошо установлена, но оно использовалось в успешной реабилитации растяжений приводящих мышц.
Возвращение в спорт
Готовность к возвращению в спорт можно установить с помощью общих тестов на ловкость (например, тест на ловкость Иллинойса) и специфических для спорта тестов, которые нагружают приводящую область. Однако важно учитывать изолированную функцию приводящих мышц бедра, чтобы гарантировать, что процесс восстановления происходит с полным восстановлением функции поврежденной структуры. Таким образом, необходима объективная валидированная оценка силы приведения бедра, и полезно оценивать эту силу в сравнении с антагонистическими отводящими движениями бедра. Такое тестирование можно провести на изокинетическом динамометре, но его доступность и ограниченная валидация накладывают как практические, так и научные ограничения. Тестирование с помощью ручного динамометра для приведения и отведения бедра в положении лежа на боку было одобрено и предлагает более практичное решение.
Основными требованиями к тестированию силы приведения бедра являются:
1. Возможность сравнения между задействованными и не задействованными сторонами.
2. Можно провести сравнение между группами мышц-агонистов (приводящих) и мышц-антагонистов (отводящих).
3. Единица измерения силы позволяет проводить сравнение. в разных группах населения (например, сравнение с невредимыми товарищами по команде).
При сравнении силы ног важно, чтобы каждая сторона тестировалась независимо. Тесты на сжатие, в которых обе конечности максимально сокращаются одновременно, не могут использоваться для оценки симметрии силы приведения между конечностями. Законы физики и нейрофизиологии делают такие тесты недействительными. Третий закон Ньютона гласит, что для каждого действия (силы) существует равная и противоположная реакция. Если сжать динамометр между коленями в тесте на сжатие приведения согнутого колена или между стопами в тесте на сжатие прямой ноги, третий закон Ньютона гласит, что сила с правой стороны будет равна силе с левой стороны. Это ограничение не преодолевается путем разделения ног и сжатия рамки с датчиком силы с каждой стороны, как описано с использованием устройства ForceFrame (Vald Performance, Квинсленд, Австралия). Из этого следует, что тесты на сжатие не показали своей эффективности в выявлении дефицита силы между конечностями, но были эффективны в выявлении спортсменов с патологией паха и бедра по сравнению со здоровыми спортсменами.
Нейрофизиологическое ограничение сравнения силы между конечностями при одновременном выполнении максимальных усилий обеими конечностями называется двусторонним дефицитом. Феномен двустороннего дефицита характеризуется более низкой силой, генерируемой когда две конечности выполняют максимальное усилие с двух сторон по сравнению с суммой сил, генерируемых двумя конечностями при выполнении усилия с одной стороны. Хотя двусторонний дефицит не изучался специально для клинической оценки слабости, ни одно исследование не подтвердило двустороннее тестирование для выявления односторонней слабости.
Хотя эти два ограничения (третий закон Ньютона и двусторонний дефицит) подчеркивают важность одностороннего тестирования для оценки силы приведения бедра, важно подчеркнуть роль стабилизации для достижения достоверного результата. При тестировании силы приведения бедра в положении лежа на боку испытуемый может противодействовать силе приведения бедра (сила, направленная вверх) с помощью своего туловища и плеча, нажимая на стол, на котором он лежит на боку (сила, направленная вниз) ( Рисунок 1 ) . Однако если тестировать силу приведения бедра односторонне в положении лежа на спине, необходимо приложить противодействующую силу для стабилизации туловища, чтобы испытуемый мог генерировать максимальное усилие не поворачивая верхнюю часть тела в сторону от направления силы приведения. Такие тесты, проводимые без стабилизации против встречного движения, могут быть надежными, но они не являются достоверными тестами максимальной силы приведения.
Важность тестировать отводящие мышцы бедра в дополнение к приводящим мышцам заключается в том, что слабые приводящие мышцы по сравнению с отводящими могут быть фактором риска для будущей деформации приводящих мышц.
Поэтому процесс реабилитации должен восстановить баланс между агонистами и антагонистами в дополнение к балансировке вовлеченных и не вовлеченных сторон. Наконец, может быть важно сравнить силу приведения бедра у восстанавливающегося спортсмена с его партнерами по команде, чтобы убедиться что сила соответствует требованиям для данного вида спорта. В этом отношении стандартной единицей измерения силы приведения бедра является ньютон-метр на килограмм массы тела (Нм/кг). Сила приведения бедра в ньютонах или отношение ньютонов к массе тела не позволяет провести достоверное сравнение между людьми разного роста и веса.
Заключение
Когда спортсмен может выполнять специфическое для спорта функциональное тестирование без симптомов на уровне производительности, сопоставимом с показателями его неповрежденных партнеров и имеет нормальную силу приведения бедра (в пределах 10% от не вовлеченной стороны и в пределах 10% от ипсилатеральных отводящих мышц бедра), риск повторной травмы при возвращении к игре должен быть низким. Важно, что предоставление спортсмену объективных критериев его готовности к игре уменьшит вероятность того, что он будет избегать страха при возвращении.