Тендинопатия приводящих мышц бедра

Тендинопатия приводящих мышц описывает ряд состояний, которые развиваются внутри и вокруг сухожилия в ответ на хроническую перегрузку. На гистопатологическом уровне наблюдаются изменения в молекулярной структуре сухожилия, как правило, отделение коллагена и дегенерация коллагена, а на макроскопическом уровне обычно наблюдается утолщение сухожилия, потеря механических свойств и боль. Роль воспаления все еще обсуждается, поскольку исследования показали, что обычно вокруг поражения отсутствуют воспалительные клетки, поэтому термин «тендинит» устарел. Аддукторы состоят из 5 мышц, которые можно разделить на длинные и короткие аддукторы: длинные аддукторы (Gracilis и Adductor Magnus) прикрепляются к тазу, простираясь до колена, а короткие аддукторы (Pectineus, Adductor Brevis и Longus) также прикрепляются к тазу и простираются до бедренной кости. Эти приводящие мышцы помогают стабилизировать таз и подтягивают ноги к средней линии (приведение).

Клинически значимая анатомия

Приводящие мышцы отходят от нижней тазовой кости, прикрепляются к нижней части бедренной кости вокруг колена и располагаются между сгибающими и разгибающими мышцами бедра. Они используются, когда мы скрещиваем ноги и помогают уравновешивать таз при стоянии и ходьбе. 

Большая приводящая мышца бедра (Adductor Magnus) — самая большая мышца в группе, расположенная позади остальных. В мышце есть 2 части: приводящая часть и подколенная часть. Приводящая часть простирается от нижней лобковой ветви и седалищной ветви, прикрепляясь к шероховатой линии бедренной кости и медиальному надмыщелку (ее сухожильному прикреплению). Подколенная часть простирается от седалищного бугра до приводящего бугорка и медиальной надмыщелковой линии. Функция мышцы — приведение, помогает сгибать бедро (приводящая часть) и разгибать бедро (подколенная часть). 

Длинная приводящая мышца бедра (Adductor Longus) простирается от верхней лобковой ветви и лобкового симфиза, прикрепляясь к шероховатой линии бедренной кости. Это большая и плоская веерообразная мышца, которая образует часть медиальной границы бедренного треугольника. Она также образует апоневроз в месте своего дистального прикрепления, который простирается до широкой медиальной мышцы бедра. Она приводит и вращает бедро кнаружи. 

Короткая приводящая мышца расположена под длинной мышцей и простирается от нижней ветви лобковой кости до задней поверхности шероховатой линии бедра. Короткая приводящая мышца приводит бедро.

Тонкая мышцы (Gracilis) — единственная двухсуставная мышца, простирающаяся от места прикрепления на нижнем крае лобкового симфиза до медиальной поверхности большеберцовой кости, встраивающаяся в области “гусиной лапки” между сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц. Она является самой поверхностной из группы и действует приводя бедро и сгибая ногу в колене. 

Этиология

Аддукторы активны во многих видах спорта, таких как бег, футбол, верховая езда, гимнастика и плавание. Повторяющийся характер движений в некоторых из этих видов спорта и постоянная смена направления в других сильно нагружают аддукторы. что делает спортсменов более подверженными тендинопатии аддукторов, а также травмам паха. Другими причинами могут быть перерастяжение аддукторов или резкое увеличение нагрузки или типа тренировки, например, интенсивности.  

Развитие аддукторной тендинопатии является многофакторным. Одним из таких факторов является значительное различие длины ног, которое влияет на походку (хотя нет разъяснений относительно того, что именно является значительным). Плохие или измененные модели движения во время физической активности также могут чрезмерно нагружать сухожилия приводящих мышц. Различия в длине мышц, дисбаланс силы или мышечная слабость в нижних конечностях или брюшном прессе также могут влиять на развитие аддукторной тендинопатии. Другими факторами могут быть: отсутствие разминки, бездеятельность, усталость, ожирение, возрастные особенности, дегенерация или генетика. Точная патология, однако, неясна.

Характеристики

Тендинопатия приводящих мышц обычно ощущается как боль в паху при пальпации приводящих сухожилий, приведении ног и/или пораженной ноги. Боль может развиваться постепенно или проявляться как острая, резкая боль.
Также может ощущаться отек или уплотнение в приводящих мышцах, скованность в области паха или невозможность сокращать или растягивать приводящие мышцы. В тяжелых случаях физическая активность будет ограничена, поскольку сухожилие больше не может выдерживать повторяющиеся растягивающие нагрузки. 

Дифференциальная диагностика

Причины боли в паху могут быть многочисленными из-за мышечно-сухожильных, неврологических и внутренних структур в этой области, при этом лобковый остеит трудно отличить от тендиноптии приводящей мышцы. Могут быть и другие диагнозы: спортивная или паховая грыжа, подвздошно-поясничный бурсит, стрессовый перелом, отрывной перелом, сдавление нерва, синдром щелкающего бедра или хронический простатит.

Диагностические процедуры

Физиотерапевт может поставить объективный диагноз после тщательной оценки или могут быть проведены дополнительные исследования, такие как: УЗИ, МРТ или КТ.

Меры оценки результатов

Результатом является возвращение к занятиям спортом на прежнем уровне без возникновения боли.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие тендинопатии приводящей мышцы, спортсмену в идеале следует заниматься по программе силовых и кондиционных упражнений, чтобы работать над упомянутыми факторами, такими как улучшение силы и координации мышц, но при этом давать достаточно времени на восстановление и адаптацию между тренировками, то есть не тренироваться слишком много.

Спортсмен должен развивать мышечную силу и устойчивость в области паха и таза, выполняя специальные упражнения, соответствующие требованиям его деятельности/вида спорта и имеющие разный уровень сложности, например, тренировки на скорость и прыжки. Другим важным аспектом является мышечная гибкость. Рекомендуется регулярная растяжка.

Медицинский менеджмент

В первую очередь рекомендуется обезболивание, хотя НПВП могут быть неэффективны из-за невоспалительного характера травмы. Инъекции стероидов не всегда показаны из-за возможности разрыва сухожилия при инъекции непосредственно в сухожилие.  

Физиотерапия

Физиотерапия рекомендуется для лечения аддукторной тендинопатии, где активная терапия с помощью программы упражнений превосходит более пассивный подход к лечению, хотя не существует золотого стандарта для реабилитации сухожилия. Восстановление сильно варьируется у разных людей, так как состояние может быть дегенеративным или не заживать от нагрузки. Люди могут хорошо реагировать на реабилитационные программы или в некоторых случаях сухожилие может быть невосприимчивым к ряду методов лечения. Также рекомендуется укрепление мышц брюшного пресса для поддержки аддукторов во время активности, а также упражнения для сгибателей бедра. Затем упражнения должны быть адаптированы к конкретному виду деятельности (спорт), чтобы избежать рецидива. В острых случаях возвращение к нормальной функции может произойти в течение нескольких недель, но в более хронических случаях реабилитация может занять несколько месяцев, прежде чем вернуться к нормальной безболезненной деятельности.

Лечение

Лечение заключается в отдыхе от отягчающих действий при острой травме в течение первых 48 часов. Применяйте лечение RICE три раза в день в течение 10-20 минут, чтобы помочь уменьшить отек и воспаление от любой внезапной травмы. Когда отек уменьшится, можно начать терапию стимуляции кровотока, чтобы ускорить процесс заживления. Затем показано активное лечение для максимизации реабилитации. Целью реабилитации является восстановление свойств мышц и сухожилий, где силовые тренировки полезны для структуры матрицы сухожилия, свойств мышц и биомеханики конечностей. Последние данные свидетельствуют о том, что программа упражнений на основе эксцентрических нагрузок является наиболее эффективной, а также тяжелые-медленные эксцентрические и концентрические упражнения для улучшения как боли, так и функции сухожилия, но 
Д. Кук и др.  предложили новую 3-этапную модель тендинопатии, где лечение упражнениями отличается на разных стадиях. Они предполагают, что текущий протокол лечения эксцентрической нагрузкой, используемый для стадий 2 и 3, может быть пагубным для тендинопатии стадии 1. Для эффективного лечения определение стадии тендинопатии имеет решающее значение. 

Нагрузка оказывает положительное стимулирующее действие как на сухожильные, так и на мышечные ткани, однако не существует единого эффективного метода реабилитации сухожилий с вариациями в повторениях, подходах и применяемой нагрузке в зависимости от стадии реабилитации и реакции мышц и сухожилий пациента на упражнения. Упражнения направлены на решение нейромышечных и сухожильных изменений (силы и емкости) при тендинопатии. 

Кук и др. предлагают следующие стадии: реактивная тендинопатия, нарушение восстановления сухожилий (неудачное заживление) и дегенеративная тендинопатия.
На ранних реактивных стадиях ключом является изменение нагрузки до приемлемого уровня, при котором сухожилие может восстановиться и зажить. Д. Кук, предполагает, что сухожилия могут иметь латентную реакцию около 24 часов. Это означает что то, что ощущается нереактивным сразу после активности, может обостриться через 24 часа. На этой стадии использование НПВП не является окончательным, но предполагается, что их использование может быть полезным. Всегда консультируйтесь с лечащим врачом перед приемом любых лекарств. 

Растяжка также не показана на реактивной стадии, поскольку она может вызвать сжимающую силу на пораженном сухожилии, усугубляя симптомы. Вариантом является массаж для поддержания длины мышцы. На этой острой стадии рекомендуемое лечение – изометрические упражнения вместо эксцентрических (сопротивляющаяся нагрузка, но без движения) вместе с отдыхом от усугубляющей активности, где отдых является относительным для человека, т. е. отдых от усугубляющей активности, которая может быть скоростью, расстоянием, интенсивностью и быть осторожным с любой болью, которая может появиться через 24 часа. Симптомы и реакция на боль должны быть руководством и рекомендуется перекрестная тренировка для поддержания физической формы и функции. На этой стадии возможно обращение изменений в сухожилии. 

Тендинопатия на стадии 2 обычно характеризуется постоянным дискомфортом с локализованным утолщением сухожилия из-за хронической перегрузки и может наблюдаться у пациентов разного возраста в зависимости от: продолжительности времени, в течение которого имела место нагрузка, частоты нагрузки и интенсивности. Стадию 2 может быть трудно различить клинически и некоторое обратное развитие может быть возможным, но рекомендуется управление нагрузкой для долгосрочного здоровья сухожилия, чтобы стимулировать структуру нагрузки. 

При дегенеративной тендинопатии 3 стадии изменения матрицы и клеток прогрессируют до уровня на котором невозможно обратное развитие, поэтому лечение и ведение направлены на долгосрочную перспективу и состоят из эксцентрической нагрузки, упражнений на укрепление и устойчивость. Дегенеративное сухожилие обычно наблюдается у пожилых спортсменов и иногда у молодых в зависимости от степени хронической перегрузки. Могут быть области утолщения, а острые приступы боли могут указывать на области тендинопатии 1 стадии внутри сухожилия. При тяжелой дегенерации сухожилия также существует риск разрыва. Поэтому лечение должно отражать симптомы: как на стадии 1, пока острая боль не утихнет, затем долгосрочная программа упражнений, как указано выше. 

Однако Маллиарус и др. предполагают, что существует мало доказательств в пользу изоляции эксцентрического компонента при реабилитации тендинопатии ахиллова сухожилия и надколенника, вместо этого наилучшие результаты дает программа эксцентрических, концентрических и изометрических нагрузок.

Не существует единого способа лечения тендинопатии, поэтому рекомендуется работать с физиотерапевтом для управления симптомами, а также использовать отдых вместе с постепенным возвращением к активности. После того как все симптомы исчезнут, можно также начать постепенный возврат к обычной растяжке.

Однако растяжка ни в коем случае не должна быть болезненной. 

Несколько примеров растяжений приводящих мышц: 

 

Примеры упражнений :

Тендинопатия приводящих мышц бедра #реабилитация

Клинический итог

Понимание стадии тендинопатии является ключом к эффективному лечению и долгосрочному контролю симптомов. Существует вероятность обратного развития симптомов на ранних стадиях, но дегенеративное сухожилие требует программы долгосрочного контроля, чтобы избежать разрыва или необходимости полностью прекратить активность. Не существует единого подхода к лечению и контролю тендинопатии, поскольку реакция людей различается. Медикаментозное лечение может использоваться, когда лечение упражнениями не дает эффекта для немедленного облегчения боли, но следует проявлять осторожность при использовании стероидов.