Тендинопатия

Описание

Тендинопатия (боль и дисфункция в сухожилии) определяется как неудавшаяся реакция заживления сухожилия с беспорядочной пролиферацией теноцитов, внутриклеточными аномалиями в теноцитах, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенового матрикса. Термин тендинопатия является общим описанием клинических состояний (как боли, так и патологических характеристик), связанных с чрезмерной нагрузкой в ​​сухожилиях и вокруг них. Также она характеризуется болью, снижением функции и непереносимостью физических нагрузок.

Клинически значимая анатомия

Здоровые сухожилия имеют белый цвет и фиброэластичную структуру. Внутри внеклеточной сети тенобласты и теноциты составляют около 90–95 % клеточных элементов сухожилий. Оставшиеся 5–10 % клеточных элементов сухожилий состоят из хондроцитов в местах прикрепления, синовиальных клеток оболочки сухожилия и сосудистых клеток, включая эндотелиальные клетки капилляров и гладкомышечные клетки артериол.

Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раз ниже, чем у скелетных мышц. Низкая скорость метаболизма и хорошо развитая анаэробная способность к генерации энергии необходимы для переноски грузов и поддержания напряжения в течение длительного времени, что снижает риск ишемии и последующего некроза. Однако низкая скорость метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы.

Эпидемиология/Этиология

Тендинопатические сухожилия имеют повышенную скорость ремоделирования матрикса, что приводит к механически менее стабильному сухожилию, которое, вероятно, более восприимчиво к повреждению. Гистологические исследования хирургических образцов от пациентов с установленной тендинопатией неизменно показывают либо отсутствие, либо минимальное воспаление. Они, как правило, также показывают гиперцеллюлярность, потерю вида плотно связанных коллагеновых волокон, увеличение содержания протеогликанов и, как правило, неоваскуляризацию. Воспаление играет роль только в инициировании, но не в распространении и прогрессировании процесса заболевания. Неудачное заживление и тендинопатические признаки были связаны с хронической перегрузкой, но те же гистопатологические характеристики были описаны и при разгрузке сухожилия: защита от стресса, по-видимому, оказывает пагубное воздействие. Разгрузка сухожилия вызывает изменения клеток и матрикса аналогичные тем, которые наблюдаются в состоянии перегрузки и снижает механическую целостность сухожилия.

Характеристики/Клиническая картина

Тендинопатия обычно наблюдается при:

• Латеральный эпикондилит
• Медиальный эпикондилит
• Сухожилие надколенника
• Ахиллово сухожилие
• Вращательная манжета плеча
• Тендинопатия вращательной манжеты плеча

Классическим проявлением является усиливающаяся боль в области пораженного сухожилия, часто сопровождающаяся повышением активности. Обычно боль связана с нагрузкой.

При очень ранней тендинопатии боль может присутствовать в начале активности, а затем исчезать во время самой активности, только чтобы снова появиться при отдыхе, если активность продолжительная, или быть более сильной при последующих попытках быть активной. Пациент обычно способен локализовать боль довольно четко, и боль описывается как «сильная» или «острая» на ранних стадиях, а иногда как «тупая боль», если она присутствует в течение нескольких недель.

Дифференциальная диагностика

Конкретные дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать при обращении пациентов с «тендинопатией» в различных анатомических областях.

Физическое обследование

Обследование включает осмотр на предмет атрофии мышц, асимметрии, отека и эритемы. Атрофия часто присутствует при хронических состояниях и является важным ключом к определению продолжительности тендинопатии. Отечность, эритема и асимметрия обычно отмечаются при обследовании патологических сухожилий. Тестирование диапазона движений часто ограничено на симптоматической стороне.

Физическое обследование должно включать тесты, нагружающие сухожилия для воспроизведения боли, а также другие нагрузочные тесты, нагружающие альтернативные структуры.

Медицинский менеджмент

Использование инъекционных веществ:

Кортикостероиды улучшают краткосрочные результаты, но хуже чем отсутствие вмешательства или физиотерапия для промежуточных и долгосрочных результатов для некоторых типов тендинопатии. Доказательств недостаточно для оценки эффективности других типов инъекций. 

Упражнения

Эксцентрические упражнения

Эксцентрические упражнения были предложены для содействия образованию поперечных связей коллагеновых волокон в сухожилии, тем самым способствуя ремоделированию сухожилия. Основные принципы режима эксцентрической нагрузки неизвестны, хотя предполагалось, что силы, возникающие во время эксцентрической нагрузки, имеют большую величину, чем силы при концентрических упражнениях. Возможно, что эксцентрические упражнения не только оказывают полезный механический эффект, но и действуют на медиаторы боли, уменьшая их присутствие в тендинопатических сухожилиях. Отличные клинические результаты были зарегистрированы как у спортивных, так и у малоподвижных пациентов. Хотя эти результаты не были воспроизведены другими исследовательскими группами. В целом, общая тенденция предполагает положительный эффект эксцентрических упражнений без зарегистрированных побочных эффектов. В одном исследовании сочетание эксцентрической тренировки и ударно-волновой терапии дало показатели успеха, которые были выше, чем при использовании только эксцентрической нагрузки или только ударно-волновой терапии.

Мало кто согласен с тем, какие переменные могут влиять на результат эксцентрической тренировки, включая то, должна ли тренировка быть болезненной, выполняться дома или в клинике, скорость выполнения упражнений, продолжительность эксцентрической тренировки и метод прогрессии. Было предложено три основных принципа в режиме эксцентрической нагрузки:

• Длина сухожилия: если сухожилие предварительно растянуто, его длина в состоянии покоя увеличивается и при движении на это сухожилие будет оказываться меньшая нагрузка.
• Нагрузка: постепенное увеличение нагрузки, оказываемой на сухожилие, должно приводить к увеличению его внутренней прочности.
• Скорость: при увеличении скорости сокращения будет развиваться большая сила.

Однако для подтверждения этих модальностей необходимы дополнительные исследования.

Физиотерапия

Ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия (УВТ) — это механотерапия (высокоэнергетические электромагнитные волны), которая в последнее время стала популярной для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Чаще всего она применяется для лечения тендинопатий.

УВТ представляет интерес для врачей по двум причинам. Во-первых, считается что она стимулирует метаболическую активность целевых клеток, способствуя заживлению тканей, а во-вторых, предполагается что она влияет на локализованные ноцицепторы, что приводит к эффекту управления болью.

УВТ определяется как « …последовательность одиночных звуковых импульсов, характеризующихся высоким пиковым давлением – 100 МП, быстрым началом давления (<10 нс) и короткой продолжительностью (10 мкс). УВТ передается соответствующим генератором в определенную целевую область с плотностью энергии в диапазоне 0,003–0,890 мДж/мм ²» 

Трансдукция сигнала акустической ударной волны преобразуется в биологический сигнал, который приводит к пролиферации и/или дифференциации клеток посредством процесса механотрансдукции. Большинство исследований, касающихся УВТ, были сосредоточены на лучшем понимании механизмов, которые приводят к механочувствительной обратной связи между акустическими импульсами и специфически стимулированными физиологическими клетками. Предполагают что стимулированные клетки представляют собой белки, связывающие внеклеточный матрикс (ВКМ) и ядро ​​через цитоскелет. Механизмы, которые позволяют тканям распознавать и преобразовывать интенсивность, частоту, амплитуду и длительность акустического сигнала в биологическую реакцию до сих пор полностью не изучены.

Эффекты ударно-волновой терапии для лечения боли также не полностью изучены. Говорят, что механическая стимуляция УВТ происходит с первичными афферентными ноцицептивными C-волокнами и что как активация, так и сенсибилизация могут происходить среди локализованных тканей.

Обоснованием клинического использования ударно-волновой терапии остается стимуляция заживления мягких тканей и подавление болевых рецепторов (ноцицепторов). Не существует единого мнения относительно использования повторяющейся низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая не требует местной анестезии, по сравнению с использованием высокоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая требует местной или региональной анестезии. 

Ионтофорез и фонофорез

Ионтофорез и фонофорез подразумевают использование ионизирующего тока или ультразвука для доставки лекарств локально. Кортикостероиды и НПВС обычно используются с этими модальностями. 
Оба широко используются и, как показывают наблюдения, эффективны но хорошо разработанные РКИ отсутствуют, чтобы обеспечить надежные рекомендации.

Поперечный массаж

Трение определяется как «точно доставленное проникающее давление, оказываемое через кончики пальцев». Но в настоящее время мало доказательств, подтверждающих его использование при лечении тендинопатии. Обзор Cochrane, оценивающий глубокий поперенчный массаж, не обнаружил никаких преимуществ при глубоком поперечном массаже по сравнению с другими методами лечения.

Клинический итог

В целом было бы разумно лечить пациента с тендинопатией с помощью физиотерапии, включающей программу эксцентрических упражнений, которая должна выполняться в течение двенадцати недель. Использование оперативного лечения следует обсудить с пациентом по крайней мере через три-шесть месяцев неоперативного лечения. Более того, пациенты должны понимать, что симптомы могут рецидивировать как при консервативном, так и при оперативном подходе.