Описание
Тендинопатия собстенной связки надколенника является источником боли в передней части колена, характеризующейся болью, локализованной в нижнем полюсе надколенника. Боль усиливается при нагрузке на разгибательные мышцы колена, особенно при действиях, которые накапливают и высвобождают энергию в сухожилии надколенника.
Тендинопатия надколенника в первую очередь является заболеванием относительно молодых (15-30 лет) спортсменов, особенно мужчин, которые участвуют в таких видах спорта, как баскетбол, волейбол, прыжковые виды спорта, теннис и футбол, которые требуют повторяющейся нагрузки на сухожилие надколенника. Было обнаружено, что распространенность этого заболевания среди элитных волейболистов и баскетболистов составляет более 40 процентов. Хотя были выявлены определенные внутренние факторы риска тендинопатии надколенника, такие как пол, вес и индекс массы тела, наиболее значимым фактором риска, по-видимому, является тренировочная нагрузка (т. е. внешний фактор риска).
Клинически значимая анатомия
Четырехглавая мышца соединена с нижним полюсом надколенника общим сухожилием через сесмоидальную кость – надколенник. Затем связка надколенника соединяет нижнюю часть надколенника с бугристостью большеберцовой кости. Сила создаваемая четырехглавой мышцей действует через надколенник как блок, заставляя колено разгибаться.
Здоровое сухожилие состоит в основном из параллельных коллагеновых волокон плотно упакованных вместе (86%). Коллаген преимущественно типа I. Другие компоненты матрицы сухожилия – эластин (2%), протеогликаны (1-5%) и неорганические компоненты (0,2%). Коллаген в сухожилиях удерживается вместе с помощью протеогликановых компонентов декорина и аггрекана, которые связываются с коллагеновыми фибриллами в определенных местах.
точки — ядра теноцитов.
Теноциты — это специфические для сухожилий клетки типа фибробластов, которые производят молекулы коллагена, которые объединяются вместе, образуя коллагеновые фибриллы. Пучки фибрилл организованы так, чтобы формировать волокна с удлиненными теноцитами плотно упакованными между ними. Клетки общаются друг с другом через щелевые контакты и эта сигнализация дает им возможность обнаруживать и реагировать на механическую нагрузку.
Кровяные сосуды проходят параллельно коллагеновым волокнам внутри сухожилия с некоторыми разветвленными поперечными анастомозами. Считается что внутреннее сухожилие не имеет иннервации, но рядом с сухожилием находятся нервные окончания, а сухожильные органы Гольджи присутствуют в месте соединения сухожилия и мышцы.
Патологический процесс
Джилл Кук и Пурдам описали континуальную модель патологии сухожилий с тремя отдельными стадиями:
- Реактивная тендинопатия
- Нарушение работы сухожилий
- Дегенеративная тендинопатия
Нагрузка считается основным стимулом, который движет здоровьем сухожилий вперед и назад по всему континууму.
Реактивная тендинопатия
Невоспалительная пролиферативная реакция в клетке и матриксе происходит при острой растягивающей или компрессионной перегрузке. Теноциты пролиферируют и на этой стадии увеличивается выработка белка. Это вызывает кратковременную адаптацию к сухожилию и утолщение части сухожилия, что либо позволяет адаптироваться к сжатию, либо снижает нагрузку за счет увеличения площади поперечного сечения. Это отличается от нормальной реакции сухожилия на нагрузку, которая обычно происходит за счет жесткости сухожилия. Клинически реактивные тендинопатии возникают при непривычной физической активности или острой перегрузке, а также после прямого удара (например, прямого падения на сухожилие надколенника).
Нарушение работы сухожилий
Продолжение попытое заживления сухожилия после реактивной стадии, но уже с большим разрушением матрикса. Увеличивается количество клеток, присутствующих в матриксе, что приводит к увеличению выработки белка (протеогликана и коллагена). Увеличение протеогликана вызывает разделение коллагена и дезорганизацию матрикса. Также может присутствовать увеличение васкуляризации и нейронного врастания. Клинически эта стадия патологии наблюдается в хронически перегруженных сухожилиях и проявляется в спектре возрастов и сред нагрузки.
Дегенеративная тендинопатия
Дегенеративная тендинопатия характеризуется областями гибели клеток из-за апоптоза или истощения теноцитов. Имеются большие области матрикса, которые неупорядочены и заполнены продуктами распада матрикса, небольшим количеством коллагена и сосудов. На этой стадии мало возможностей для обращения вспять патологических изменений. Эта стадия в основном наблюдается у пожилых людей.
Клиническая картина
Пателлярная тендинопатия является одним из многих потенциальных диагнозов для пациента с болью в передней части колена. Считается, что существуют две определяющие клинические особенности:
- Боль локализуется в нижнем полюсе надколенника
- Боль связанная с нагрузкой, которая усиливается при нагрузке на разгибатели колена, особенно при действиях, которые накапливают и высвобождают энергию в сухожилии надколенника.
Пациент может жаловаться на боль при длительном сидении, приседании и подъеме по лестнице, но эти жалобы являются признаками других патологий, таких как боль в пателлофеморальном суставе. Боль редко ощущается в состоянии покоя. Боль возникает мгновенно при нагрузке и обычно почти сразу же прекращается при снятии нагрузки. Боль может уменьшаться при повторной нагрузке. Важной особенностью тендинопатий является то, что они зависят от нагрузки, боль усиливается по мере увеличения величины или скорости приложения нагрузки к сухожилию. Практическое применение этого заключается в исследовании боли, которая должна усиливаться при переходе от неглубокого к более глубокому приседанию или от меньшей к большей высоте прыжка.
Провоцирующими факторами являются преимущественно упражнения с отягощениями, такие как спуск по лестнице или приседания с наклоном вперед.
Диагностика
Боль зависящая от нагрузки.. Дефицит активности по накоплению энергии можно оценить клинически, наблюдая за прыжками и подпрыгиваниями. Стратегия вертикального прыжка с приземлением с жестким коленом может использоваться лицами с историей тендинопатии надколенника.
Необходимо провести полное обследование нижней конечности для выявления соответствующих дефицитов в области бедра, колена и лодыжки/стопы. Атрофия, снижение силы, неправильное положение стопы, негибкость четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия, снижение тыльного сгибания стопы связаны с тендинопатией надколенника и также должны быть оценены.
Визуализация сухожилия надколенника не подтверждает наличие боли в сухожилии надколенника, поскольку патология, наблюдаемая с помощью ультразвукового исследования, может присутствовать у бессимптомных лиц.
Меры оценки результатов
Шкала VISA (Викторианский институт спортивной оценки – надколенник).
Лечение
Нестероидные противовоспалительные препараты
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении тендинопатии остается спорным как в острой, так и в хронической стадии. Сообщалось, что НПВП препятствуют заживлению мягких тканей. Хотя боль может быть уменьшена, они оказывают отрицательное влияние на восстановление сухожилий. При реактивной тендинопатии это может быть предпочтительным эффектом, поскольку это может ингибировать белки ответственные за отек сухожилий.
Инъекции кортикостероидов
Кортикостероиды используются для уменьшения боли, а также для уменьшения пролиферации клеток и продукции белка, поэтому могут использоваться при реактивных тендинопатиях. Было показано, что повторное введение кортикостероидов в сухожилия уменьшает диаметр сухожилий на 7 и 21 день после инъекции в сухожилия.
Хирургическое лечение
Хирургия хронически болезненных сухожилий дала различные результаты, при этом 50–80% спортсменов смогли вернуться в спорт на прежнем уровне. Хирургия у неспортивных людей дала худшие результаты, чем у активных людей. Хирургия считается разумным вариантом для тех, у кого все консервативные вмешательства оказались неэффективными.
Физиотерапия
Необходимо предоставить рекомендации относительно избирательного отдыха, чтобы обеспечить надлежащее заживление сухожилий после периода острой перегрузки или непривычных упражнений (уровень доказательности: 2a). Следует сосредоточиться на раннем возвращении к активности.
Использование надколенникового бандажа и спортивной ленты оказывает кратковременный эффект на боль.
Реабилитация
Упражнения являются важным компонентом лечения тендинопатии надколенника. Для лечения тендинопатии надколенника были предложены различные программы нагрузки, основными типами которых являются (уровень доказательности: 1a):
- Эксцентричная загрузка
- Эксцентрично-концентрическая нагрузка
Эксцентрическая нагрузка была наиболее доминирующим подходом к реабилитации. Данные свидетельствуют о том, что все программы нагрузки полезны для уменьшения боли и возвращения функции, однако эксцентрически-концентрический тип имеет большую субъективную удовлетворенность пациента (уровень доказательности: 1a). Это, возможно, из-за временных затрат и боли, требуемой от эксцентрических программ. Эксцентрически-концентрические упражнения можно начинать с приседаний с собственным весом, но важна значительная нагрузка. Тренажеры как жим ногами или разгибание колена, обеспечивают контроль над объемом нагрузки. Если предыдущие упражнения подошли пациенту, тогда приседания со штангой или выпады могут быть отличным прогрессом.
Протокол
Маллиарис и коллеги сообщают о распространенных ошибках в лечении, которые следует учитывать при планировании лечения:
- Нереалистичные сроки реабилитации
- Неверные убеждения и ожидания относительно боли
- Неспособность определить центральную сенсибилизацию
- Чрезмерная зависимость от пассивного лечения
- Не устранение изолированного дефицита мышц
- Неспособность устранить дефициты кинетической цепи
- Недостаточное рассмотрение биомеханики
Облегчение боли
Изометрические упражнения были предложены в качестве возможных анальгетических упражнений, когда изотонические упражнения невозможны из-за усталости и высокого SIN. В систематическом обзоре Naugle et al. (уровень доказательности: 2a) было обнаружено, что изометрические упражнения превосходят аэробные и силовые упражнения в снижении боли.
Нейропластическая тренировка сухожилий
Рио и др. обнаружили, что современная реабилитация использует силовые тренировки в собственном темпе пациента (например, пациент делает 3×10 сокращений, поднимая вес – без каких-либо внешних подсказок/советов по времени). Этот тип тренировок может привести к рецидиву тендинопатии, поскольку он не решает в достаточной степени двигательный контроль и, таким образом, не изменяет кортикоспинальный импульс к мышце.
Тренировка с внешним темпом заключается в том, что пациент сокращает мышцу концентрически и эксцентрически по слуховым (например, с помощью метронома) или визуальным сигналам. Было показано, что силовая тренировка с внешним темпом изменяет боль в сухожилиях и кортикоспинальный контроль над мышцей.
Нейропластическая тренировка сухожилий использует силовую тренировку с внешними сигналами в качестве стратегии оптимизации нейропластичности. Это было показано эффективным при тендинопатии надколенника, и необходимы дальнейшие исследования других тендинопатий.
Другие формы терапии
Альтернативные методы лечения, такие как применение ударных волн, также были исследованы. Было показано, что ударно-волновая терапия является безопасным методом для пациентов, которые не реагируют на обычную терапию, и ее всегда следует использовать в сочетании с другими методами (уровень доказательности: 1a). Запись к F. Abat et al. USGET (Guided-Galvanic Electrolysis Technique) дает лучшие результаты, чем ударно-волновая терапия, но также в сочетании с эксцентрической лечебной физкультурой (уровень доказательности: 1b).
Дифференциальная диагностика
- Инфрапателлярный бурсит
- Ущемление жировой прослойки
- Боль в пателлофеморальном суставе
- Синдром Осгуда-Шлаттера
- Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона
Ключевые доказательства
- Изометрические упражнения вызывают анальгезию и уменьшают торможение при тендинопатии надколенника. (Рио 2015) (Уровень доказательности 1b)
- Тендинопатия надколенника: клиническая диагностика, управление нагрузкой и рекомендации для сложных клинических случаев. (Malliaris 2015) (Уровень доказательности 1a)
- Физиотерапевтическое лечение тендинопатии надколенника (колена прыгуна). (Рудавский 2014) (Уровень доказательности 1а)
- Программы нагрузки при ахиллопатии и тендинопатии надколенника. (Malliaris 2013) (Уровень доказательности 1a)
- Абат, Ф. и др. «Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность метода гальванического электролиза под контролем ультразвука (USGET) и традиционного электрофизиотерапевтического лечения тендинопатии надколенника». Журнал экспериментальной ортопедии 3 (2016): 34. PMC . Web. 19 декабря 2017 г. (Уровень доказательности 1b).
