Введение
Hallux Valgus считается одной из наиболее распространенных деформаций стопы и описывается как «боковое отклонение большого пальца и его последующее удаление от срединной оси тела». Лечение hallux valgus варьируется от консервативного до хирургического. Существует около 131 различных хирургических методов. Однако на сегодняшний день не существует метода, который бы в достаточной степени исправлял все деформации hallux valgus. В этой статье будут рассмотрены принципы до- и послеоперационного лечения hallux valgus.
Клинически значимая анатомия
Кости
Первая плюсневая кость, проксимальная фаланга и дистальная фаланга образуют большой палец стопы. Кроме того, две сесамовидные кости (медиальная и латеральная) участвуют в образовании первого плюснефалангового сустава. Их тыльная поверхность сочленяется с подошвенной поверхностью головки первой плюсневой кости и содержится в сухожилии короткого сгибателя большого пальца. Головка первой плюсневой кости отвечает за хорошую статическую и динамическую весовую нагрузку. Сесамовидные кости защищают сухожилия короткого сгибателя большого пальца и помогают генерировать больше силы, растягивая его рычаги.
Суставы
Плюснефаланговый сустав (ПФС) – это синовиальный сустав. Три сустава являются частью этой системы:
- Предплюсне-плюсневый сустав — расположен между медиальной клиновидной костью и первой плюсневой костью.
- Плюснефаланговый сустав — соединяет первую плюсневую кость и первую проксимальную фалангу.
- Межфаланговый сустав — расположен между двумя фалангами первого пальца стопы.
Связки
- Межсесамовидная связка (МСС) соединяет две сесамовидные кости и косвенно соединяет сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы (КСБП), отводящей мышцы большого пальца стопы и приводящей мышцы большого пальца стопы.
- Сесамовидные фаланговые связки (SPL) являются самыми толстыми первыми связками плюснефалангового сустава. Они защищают сесамовидные кости от подвывиха, когда на них действуют высокие растягивающие силы во время ходьбы или бега.
- Плюснесесамовидные связки (MTSLs), или поддерживающие связки, являются частью комплекса подошвенной пластины. Они помогают стабилизировать сесамовидные кости.
- Медиальные и латеральные плюснефаланговые связки (коллатеральные связки) крепятся к периферическим сесамовидным костям. Они не являются частью комплекса подошвенной пластины, но играют важную роль в качестве статических стабилизаторов при приложении вальгусных или варусных сил.
Мышцы
На первый плюснефаланговый сустав действуют следующие мышцы: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинная малоберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца, короткий разгибатель большого пальца, отводящая мышца большого пальца, короткий сгибатель большого пальца, приводящая мышца большого пальца, тыльные межкостные мышцы и подошвенный апоневроз.
Мышца, ответственная за контроль движения в первом плюснефаланговом суставе (ПФС), — это короткий разгибатель большого пальца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца и приводящая большой палец. Отводящая большой палец мышца участвует в отведении и сгибании первого ПФС. В дополнение к собственным мышцам стопы длинный сгибатель большого пальца участвует в сгибании дистальной фаланги большого пальца, а длинный разгибатель большого пальца — в ее разгибании.
Движение
Первичное движение плюснефалангового сустава — сгибание и разгибание с минимальным отведением и приведением. Коллатеральные связки ограничивают медиолатеральное движение в суставе.
Угол вальгусной деформации большого пальца стопы:
– Менее 15° считается нормой. Углы 20° и более считаются ненормальными. Угол 45-50° считается тяжелым.
– Угол образованный линиями продольно рассекающими проксимальную фалангу и первую плюсневую кость.
Эпидемиология и этиология
Вальгусная деформация большого пальца стопы — сложное состояние. Она имеет генетическую тенденцию, которая зависит от аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенетрантностью. Другие этиологические факторы включают следующее:
- Пол (чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 15:1)
- Обувь (узкие, остроносые туфли)
- Менц и др. обнаружили, что ношение тесной обуви «в возрасте от 20 до 39 лет может быть критическим периодом для развития вальгусной деформации большого пальца стопы в более позднем возрасте»
- Врожденная деформация
- Анатомические и биомеханические факторы, такие как:
- длинная первая плюсневая кость
- округлый сустав
- варусная плюсневая кость
- Хроническое напряжение ахиллова сухожилия
- Тяжелая форма плоскостопия
- Гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава
- Системное заболевание
- Аномальные прикрепления мышц
- Остеоартрит тазобедренного и коленного суставов
- Высокий индекс массы тела (ИМТ)
Клиническая картина
Биомеханические факторы
Патология Hallux Valgus соответствует отклонению костей и дестабилизации группы мышц вокруг сустава. Следующий процесс может происходить поэтапно или параллельно:
- Первичная травма связана с повреждением медиальной сесамовидной кости и медиальных коллатеральных связок.
- Медиальное отклонение головки первой плюсневой кости
- Вальгусная деформация проксимальной фаланги, при этом ее основание фиксировано к сесамовидной кости, поперечной связке и сухожилию приводящей мышцы большого пальца
- Боковая дуга сухожилий длинного разгибателя и сгибателя большого пальца стопы увеличивает вальгусную деформацию.
- Сухожилие приводящей мышцы большого пальца тянет фалангу в пронацию, вызывая вывих основания фаланги.
- Первый плюснефаланговый сустав вращается медиально при пронации и становится нестабильным
Конечным результатом является латеральное отклонение и латеральная ротация большого пальца с медиальным отклонением и латеральной ротацией первой плюсневой кости.
Признаки и симптомы
- Воспаление суставов
- Первичная боль и болезненность в области косточки большого пальца стопы при ношении обуви.
- Изменение кожи над косточкой: она становится твердой, теплой и красной.
- Костное разрастание головки первой плюсневой кости.
- Прогрессирование боли по мере увеличения размера косточки.
- Отклонения походки в средней фазе опоры (средняя фаза) и фазе продвижения (поздняя фаза опоры).
- Поскольку вес тела перемещается вперед на стопу, стоящую на земле, пациент будет стремиться удерживать свой вес на латеральном крае стопы.
- Боковое и заднее смещение веса.
- Поздний подъем пятки из-за смещения веса тела на латеральный край стопы.
- Сокращение времени опоры на одну конечность.
- Деформация пронации стопы.
- Слабость мышц, отводящих большой палец стопы.
- Укорочение короткого сгибателя большого пальца стопы.
Предоперационное ведение
- Обучение пациентов относительно времени восстановления
Оперативное лечение
Несмотря на множество хирургических процедур для лечения вальгусной деформации большого пальца стопы, ни один метод не может исправить все деформации. Хирурги принимают решение о типе процедуры на основе результатов своей оценки, которая включает:
- Тщательное наблюдение за увеличением угла вальгусной деформации большого пальца стопы
- Увеличенный межплюсневой угол
- Пронация первого пальца стопы
- Увеличенный дистальный плюсневой суставной угол
- Увеличенный медиальный выступ
- Подвывих сесамовидных костей
Цели:
- Для поддержания гибкости первого плюснефалангового сустава
- Для сохранения нормальной картины нагрузки на переднюю часть стопы
Результаты:
- Согласно исследованию Эрнандеса-Кастильехо и др., операция по удалению вальгусной деформации первого пальца стопы снизила восприятие боли у пациента и повысила качество жизни в физической и социальной сферах.
- Го и др. пришли к выводу, что возраст не влияет на периоперационные, функциональные или субъективные результаты после операции по коррекции вальгусной деформации большого пальца стопы, но у пожилых пациентов риск рецидива может быть выше.
Послеоперационное ведение
Общие рекомендации:
Физиотерапия
Исправление походки
После коррекции вальгусной деформации у пациентов может появиться привычка ходить на боковой стороне стопы, чтобы избежать нагрузки на недавно прооперированный большой палец. Это необходимо учитывать, чтобы обеспечить хороший баланс и устойчивость, а также предотвратить другие травмы в долгосрочной перспективе.
Цель:
– Чтобы восстановить походку как можно ближе к нормальной
Стратегии:
- Посмотрите цикл ходьбы, обратите внимание на ошибки (если есть), исправьте. Повторите по мере необходимости, чтобы обеспечить уверенность пациента в своей походке
- Облегчить нагрузку на первую плюсневую кость
- Ходите с пациентом, поставив одну ногу прямо перед другой.
- Стратегии мобилизации переднего отдела стопы, включая удлинение подошвенной фасции, удлинение ахиллова сухожилия.
Проверьте свод стопы
Целевые мышцы для укрепления стопы:
- внутренние мышцы: мышца, отводящая большой палец стопы, мышца, приводящая большой палец стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы.
- внешние: задняя большеберцовая мышца и длинная малоберцовая мышца.
Цель:
– Упражнения для укрепления свода стопы
Стратегии:
- Попросите пациента в положении сидя согнуть стопу в форме купола, надавливая пальцами вниз и укорачивая стопу с помощью изометрических хватов – “Узкая стопа”.
- Попросите пациента надавить на первый палец ноги и поднять остальные четыре пальца, затем поменяйте местами – надавите на четыре пальца ноги и поднимите большой палец.
- Добавьте немного сопротивления используя ленту для упражнений (положите ленту под палец и потяните ее обеими руками одновременно вверх). Это упражнение называется «Кор стопы».
- Попросите пациента выполнить то же упражнение, сохраняя арку стопы. Следующий шаг — опустить пальцы ног, первый луч вниз, а затем можно начать все время поднимать пятку, сохраняя правильное положение стопы.
- Постепенно переходите к стоянию, стойке на одной ноге, ходьбе, подъему и спуску.
Отталкивание стопы
Цель:
– Для улучшения функционального отталкивания
Стратегии:
- Упражнения
- Ходьба с эластичной лентой, надетой под пальцы ног и подтягиваемой вверх. Пациент при ходьбе проталкивает пальцы ног в ленту, надавливая на нее, чтобы отталкиваться от нее.
- Также важна работа с мягкими тканями, например, освобождение разгибателей пальцев ног. Эти мышцы становятся жесткими и теряют способность плавно скользить через удерживатель разгибателей в соответствии с синдесмозом.
- Подъемы пяток для укрепления подошвенных сгибателей, и если они напряжены, полезно удлинить, расслабить и растянуть их, попросив пациента встать на край ступеньки и опустить пятки вниз. Вы можете положить вату между пальцами ног, чтобы растянуть их.
- Подвижность и гибкость второго пальца стопы
Избавьтесь от боли
Цель:
– Для уменьшения боли и восстановления нормального диапазона движений суставов пальцев ног и стоп, а также длины мышц.
Стратегии:
- Методы десенсибилизации.
- Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS).
- Обзор медикаментозного лечения с хирургом и пациентом.
- Терапевтам необходимо хорошо разбираться в хирургических методах, чтобы избегать использования методов, которые могут нарушить заживление костей, таких как мобилизационная остеотомия с использованием косого фиксатора.
- Мобилизация сесамовидных костей: суставная мобилизация III степени на медиальной и латеральной сесамовидной кости пораженного первого плюснефалангового сустава (ПФС).
- Один большой палец помещается на проксимальную часть сесамовидной кости и используется для приложения силы от проксимальной к дистальной части, что заставляет сесамовидную кость достичь конечного диапазона движения (дистальные скольжения). Они выполняются с помощью ритмичных колебаний большой амплитуды. Во время техники не следует допускать движения ПФС более чем на 20°. ПРИМЕЧАНИЕ : Всегда проверяйте протокол операции перед выбором вмешательства. Эта техника не подходит, если была проведена хирургическая процедура со сращением.
Подберите обувь
Цель:
– Обеспечить необходимую поддержку для чувствительной и опухшей стопы
Стратегии:
- Оцените обувь, которую пациент носит в данный момент.
- Изношенная обувь может больше не подходить, так как ее форма могла измениться в соответствии с предоперационным положением стопы.
- Более широкий носок и прочная жесткая конструкция пятки могут быть полезны.
- Не носите обувь на плоской подошве.
- Ношение шелковых носков или шелковых чулок может предотвратить трение и защитить шрам.