«Имеющиеся данные подтверждают целесообразность подхода к классификации, при котором не так важна идентификация конкретных анатомических поражений после проведения скрининга на наличие тревожных признаков».
Было опубликовано несколько систем классификации, призванных помочь врачам подобрать подходящее лечение для пациентов с болями в пояснице, в том числе:
- Классификация на основе лечения (TBC)
- Механическая диагностика и терапия (МДТ) (также известная как метод Маккензи)
- Когнитивно-функциональная терапия (КФТ)
- Нарушение двигательной системы (НДС).
Эта страница поддерживает курс Plus «Классификация нарушений поясничного отдела позвоночника» доктора Шалы Каннингем.
В ней рассматривается обновленная система классификации Делитто и др. основанная на TBC, но с несколькими ключевыми отличиями:
- Категории в системе Делитто и др. 2012 года включают в себя специальную терминологию Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), связанную с нарушениями функций организма
- включены дополнительные категории, связанные с когнитивными/аффективными расстройствами и генерализованными болевыми синдромами
- учитывается степень тяжести состояния пациента.
Категории:
- боль в пояснице с ограничением подвижности
- боль в пояснице с нарушением координации движений
- боль в пояснице, сопровождающаяся болью в нижних конечностях
- боль в пояснице с иррадиирующей болью
- боль в пояснице, связанная с когнитивными или аффективными расстройствами
- боль в пояснице, сопровождающаяся общей болью.
В следующих разделах описываются конкретные симптомы и нарушения, которые помогают классифицировать пациентов по этим категориям, а также соответствующие методы лечения. Эти разделы основаны на информации из статьи Делитто и др. 2012 года:
Боль в пояснице: руководство по клинической практике, основанное на Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, разработанной ортопедическим отделением Американской ассоциации физиотерапевтов, связывающее эту систему с системой классификации на основе лечение (ТВС).
Боль в пояснице при ограниченной подвижности
В следующей таблице описаны симптомы, нарушения и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице и ограничением подвижности.
| Симптомы | – Острый или подострый – Обычно односторонние симптомы – Пациенты обычно сообщают о том, что недавно приняли неудобную позу или сделали резкое движение – Скованность в подострой фазе |
| Нарушения | – Уменьшенный диапазон движений – Сниженная сегментарная подвижность – Боль в пояснице и направленная боль, воспроизводимая при провокациях сегмента (например, при скольжении от задней части к передней (ПА) или одностороннем скольжении ПА) |
| Вмешательства | – Наступательные и оборонительные операции – Упражнения для подвижности позвоночника – Обучение пациентов возвращению к активной деятельности |
Перед проведением манипуляций необходимо проверить наличие противопоказаний.
- продолжительность симптомов — менее 16 дней
- у пациента нет симптомов ниже колена
- у пациента гипомобильность поясничного отдела
- у пациента по крайней мере одно бедро повернуто внутрь более чем на 35 градусов
- по опроснику «Убеждения, связанные с избеганием страха» (Work) (FABQ-W) у пациента менее 19 баллов
- пациенты с четырьмя из этих пяти факторов риска и без противопоказаний = манипуляция.
Боль в пояснице, сопровождающаяся нарушением координации движений
В следующей таблице описаны симптомы, нарушения и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице и нарушениями координации движений.
| Симптомы | – Острая, подострая или хроническая – Несколько эпизодов – Указанная боль является обычным явлением |
| Нарушения | – Острая: боль при активном или пассивном движении в начале и в середине амплитуды (ROM) – Хроническая: боль при длительных движениях в крайних положениях – Отраженная боль, возникающая при движении поясничного отдела и/или при раздражении сегмента – Аберрантные движения с участием туловища – В грудном и поясничном отделах позвоночника может наблюдаться гипермобильность или гипомобильность – Снижение активности и выносливости основных мышц |
| Вмешательства | – Нейромышечная перестройка для обеспечения динамической стабильности (т. е. стабильности мышц, с упором на поперечную мышцу живота и многораздельные мышцы — см. ниже информацию об оценке и укреплении этих мышц) – При необходимости обеспечьте временную внешнюю поддержку (например, с помощью распорок, опор) – Обучение уходу за собой в домашних условиях (например, рекомендации по поддержанию активности, позы/движения, позволяющие удерживать пораженный сегмент в нейтральном положении или в положении, облегчающем симптомы) – Упражнения для укрепления основных мышц и повышения выносливости – Обучение интеграции в общество или на рабочем месте (например, обучение стратегиям управления болью) |
Поперечная мышца живота
Для оценки поперечной мышцы живота:
- уложите пациента в положение «на боку»
- пальпируется медиальнее переднего верхнего подвздошного гребня (ASIS)
- попросите пациента медленно втянуть нижнюю часть живота к позвоночнику
- прощупайте на предмет качества сокращения, симметрии и общей замены
- Идеальная функция = удержание сокращения в течение 10 секунд x 10 повторений с минимальными усилиями
Чтобы укрепить поперечную мышцу живота, попробуйте технику абдоминального слинга:
- пациент находится в положении на четвереньках
- Терапевт кладёт одну руку на живот пациента, а другую — на крестец
- терапевт просит пациента втянуть живот, отводя руку терапевта в сторону
- убедитесь, что пациент не выгибает спину, чтобы задействовать мышцы живота (определяется по движению крестца)
- убедитесь, что пациент не задерживает дыхание (можно попросить его вслух сосчитать до десяти, чтобы он не задерживал дыхание)
- можно сочетать с активацией мышц тазового дна (например, упражнениями Кегеля).
Многораздельные мышцы
Для оценки поясничных мышц:
- расположите пациента в положении лежа
- Прощупайте, может ли пациент напрячь мышцы живота. Многим людям это даётся с трудом
- Можно также попросить пациента поднять контралатеральную или ипсилатеральную руку или ногу и прощупать мышцу на предмет сокращения.
Тренировка многораздельной мышцы спины:
- научите пациента чувствовать многораздельную мышцу
- пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях, просим его “втянуть живот к позвоночнику” (можно сочетать с сокращением поперечных мышц живота)
- дополнительные подъемы рук
- добавляйте нагрузку по мере необходимости
- подъём контралатеральной руки в положении лёжа на животе (можно сочетать с активацией поперечной мышцы живота и мышц тазового дна)
- переходите к подъёму противоположной руки/ноги стоя на четвереньках.
Люди, страдающие от болей в пояснице и нарушений координации движений, скорее всего, относятся к категории «подход, основанный на контроле движений» в TBC.
В следующих видеороликах показано, как активировать поперечную мышцу живота и поясничные многораздельные мышцы:
Боль в пояснице с иррадиирующей болью в нижние конечности
В следующей таблице описаны симптомы, нарушения и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице и иррадиирующей болью в нижних конечностях.
| Симптомы | – Острый – Связано с болью в ягодицах, бедре или ноге – Сидение и сгибание обычно усугубляют ситуацию |
| Нарушения | – Симптомы могут усиливаться в определённых положениях или при повторяющихся движениях – Может проявляться боковым смещением – Отмечено уменьшение поясничного лордоза и амплитуды движений – Также могут наблюдаться нарушения координации движений |
| Вмешательства | – Упражнения, мануальные процедуры или вытяжение для устранения симптомов (см. упражнения для конкретных направлений ниже) – Обучение пациентов позиционированию – Упражнения для укрепления основных мышц и повышения выносливости – Обучение интеграции в сообщество или на работу – По мере уменьшения отражённой боли проведите повторную оценку и, при необходимости, переходите к упражнениям, которые подходят для лечения боли в пояснице, вызванной нарушением координации движений |
Упражнения для конкретных направлений
Категория сгибания: пациенты у которых симптомы усиливаются при сгибательных движениях:
- в основном пожилые пациенты со стенозом позвоночного канала (но не только они)
- симптомы в нижних конечностях проявляются после того, как человек некоторое время стоит или идёт
- сидение улучшает симптомы
- упражнения на сгибание улучшают симптомы
Упражнения для людей, предпочитающих сгибание, включают в себя:
- прижатие одного колена к груди
- двойное колено к груди
- сгибание в положении сидя
- сгибание стоя
Категория расширения: пациенты у которых симптомы локализуются в поясничном отделе при разгибании и отдаляются при сгибании поясничного отдела
- симптомы ниже ягодичной области
Упражнения для людей с предпочтением растяжки включают в себя:
- в положении лёжа на животе, под живот ставим подушку
- из положения лежа на животе, разогнуться с помощью рук
- подъем ноги лежа
Боль в пояснице с иррадиирующей болью
В следующей таблице описаны симптомы, нарушения и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице и иррадиирующей болью.
| Симптомы | – Острая, подострая или хроническая – Колющая боль, распространяющаяся узкой полосой вниз по ноге – Могут наблюдаться сопутствующие парестезия, онемение и/или слабость – Повторяющиеся случаи |
| Нарушения | – Боль при движении в начале или в середине амплитуды – Усугубляется нейродинамическим тестированием – Может сопровождаться нарушениями функций нижних конечностей (например, сенсорными, двигательными и рефлекторными нарушениями) |
| Вмешательства | – Обучение пациентов методам снижения нагрузки на нервные корешки – Мануальная терапия для снижения нагрузки на окружающие ткани – Тракции – Упражнения на подвижность нервов |
Боль в пояснице с когнитивными или эмоциональными проявлениями
В следующей таблице описаны симптомы, нарушения и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице, сопровождающейся когнитивными или эмоциональными расстройствами.
| Симптомы | – Острый, подострый – С болью в нижних конечностях или без неё |
| Нарушения | Одно или несколько из следующих: – Два положительных ответа на скрининговый опросник «Первичная оценка психических расстройств» и состояние соответствующее депрессии – Высокий балл по опроснику «Страх-избегание» – Оценка по шкале катастрофизации сильной боли |
| Вмешательства | – Обучение пациентов и консультирование по конкретным вопросам, с которыми они обращаются – Упражнения, основанные на исследованиях в области боли |
Боль в пояснице, сопровождающаяся общей болью
В следующей таблице описаны симптомы и возможные методы лечения пациентов с болью в пояснице и генерализованной болью.
| Симптомы | – Страдает от болей в пояснице уже более трёх месяцев – Сильное избегание страха – НЕ соответствует другим классификациям |
| Вмешательства | – Образование (острая травма зажила) – Движение в опасное положение – Фитнес |