Анатомия
Срединный нерв начинается в подмышечной области с корнем срединных нервов, расположенным в передних ветвях C5-T1. Срединный и латеральный канатики плечевого сплетения сливаются и удлиняются как срединный нерв, объединяясь либо спереди, либо латерально от этого сосуда. Его волокна происходят от шестого, седьмого и восьмого шейных и первого грудного нервов. Когда он спускается по руке вниз, сначала он лежит латерально от плечевой артерии; примерно на уровне прикрепления клювовидно-плечевой мышцы он пересекает артерию, обычно спереди, но иногда и сзади нее, и лежит на ее медиальной стороне на сгибе локтя, где он расположен позади фиброзной фасции двуглавой мышцы (двуглавой фасции) и отделен от локтевого сустава плечевой мышцей.
В предплечье он проходит между двумя головками круглого пронатора и пересекает локтевую артерию, но отделен от этого сосуда глубокой головкой круглого пронатора. Он спускается под сгибателем пальцев, лежа на глубоком сгибателе пальцев, в пределах 5 см от поперечной запястной связки; здесь он становится более поверхностным и располагается между сухожилиями сгибателя пальцев и
лучевого сгибателя запястья . В этой ситуации он лежит позади, а скорее с радиальной стороны сухожилия длинной ладонной мышцы, и покрыт кожей и фасцией. Затем он проходит позади поперечной запястной связки в ладонь руки. На своем пути через предплечье он сопровождается срединной артерией, ветвью ладонной межкостной артерии.
Нервные корешки
С5-С6-С7-С8-Т1
- Корешки C5–C7 от латерального канатика плечевого сплетения
- Корешки C8 и T1 от медиального канатика плечевого сплетения
Нервные ветви
За исключением нерва круглого пронатора, который иногда возникает выше локтевого сустава, срединный нерв не дает ветвей в руке. Существует несколько сосудистых ветвей срединного нерва, которые снабжают плечевую артерию, а суставные ветви срединного нерва иннервируют локтевой сустав, поскольку он проходит спереди локтя.
Таблица 1. Ветви срединного нерва предплечья
| Ветви в предплечье | Мышцы |
| Мышечная ветвь | Все поверхностные мышцы передней части предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья: – Круглый пронатор – Длинная ладонная мышца – Поверхностный сгибатель пальцев – Лучевой сгибатель запястья |
| Передний межкостный нерв (ПМН) | Передний межкостный нерв иннервирует: – Длинный сгибатель большого пальца кисти – Лучевая часть глубокого сгибателя пальцев. Эта ветвь проходит по межкостной мембране, ее кровоснабжает передняя межкостная артерия; – Пронатор квадратный. Заканчивается, отдавая суставные ветви к дистальному лучелоктевому, лучезапястному и запястному суставам. |
Таблица 2. Ветви срединного нерва руки
| Ветви в руках | Мышцы |
| Кожный нерв | Кожный нерв иннервирует проксимальную часть ладони. Эта ветвь не входит в запястный канал и поэтому не затрагивается при синдроме запястного канала. |
| Ладонные пальцевые нервы | Два общих ладонных пальцевых нерва: – Первая из них снабжает две радиальные червеобразные мышцы. – Второй проходит между безымянным и средним пальцами и разделяется на пальцевые нервы, которые обеспечивают чувствительность определенных участков руки. |
| Возвратная ветвь | Возвратная ветвь снабжает мышцы возвышения тенара: – Короткий сгибатель большого пальца кисти – Короткая мышца, отводящая большой палец кисти – Мышца, противопоставляющая большой палец кисти |
Функции срединного нерва
Двигательные функции срединного нерва в основном связаны со сгибателями предплечья, кисти и большого пальца,(эти функции представлены в таблице выше). Чувствительная иннервация дорсальной части дистальных отделов первых двух пальцев кисти обеспечивается срединным нервом.
Сенсорная функция
- Кожа ладонной и тыльной поверхности латеральной части ладони от трех до трех с половиной ладоней
- Кожа ладонной и тыльной поверхности большого пальца
- Кожа смежных сторон соответствующих пальцев.
- Кожа центра ладони
Клиническая значимость
Срединный нерв может быть сдавлен во многих точках по ходу к запястью. В зависимости от места повреждения и симптомов синдром известен под разными названиями. Существует три синдрома ущемления, затрагивающих срединный нерв или его ветви с наиболее известной и частой формой ущемления срединного нерва, известной как синдром запястного канала (CTS).
Синдром запястного канала
Синдром запястного канала (туннельный синдром) — это распространенное заболевание, которое вызывает покалывание, онемение и иногда боль в руке и пальцах. Эти ощущения обычно развиваются постепенно и начинают ухудшаться ночью. Они, как правило, поражают большой палец, указательный палец и средний палец. Другие симптомы синдрома запястного канала включают:
- Покалывание (парестезия)
- Слабость большого пальца
- Тупая боль в руке или кисти.
Передний межкостный синдром
Передний межкостный синдром представляет собой чисто двигательную невропатию, поскольку передний межкостный нерв не содержит чувствительных волокон; однако пациенты иногда отмечают тупую боль в предплечье.
Как правило, пациенты не могут сделать знак «ОК», поскольку сгибание межфалангового сустава большого пальца и дистального межфалангового сустава указательного пальца нарушено.
Другим чувствительным тестом является тест на защемление: пациент с передним межкостным синдромом также не сможет зажать лист бумаги между большим и указательным пальцами, вместо того чтобы зажать лист между вытянутыми большим и указательным пальцами, как щипцы, а не зажим. Слабость квадратного пронатора проявляется в слабости пронации при согнутом локте.
Передний межкостный синдром может сочетаться с анастомозом Мартина-Грубера, который присутствует у 25% населения: в этих случаях передний межкостный нерв отдает ветви к локтевому нерву, создавая атипичные паттерны двигательной иннервации предплечья и кисти и, таким образом, стирая типичные клинические симптомы.
Синдром круглого пронатора
Синдром круглого пронатора является результатом расположения этой мышцы, которая находится над вашим срединным нервом. Давление на нерв может вызывать боль, одновременно затрудняя движение вашего предплечья. Это происходит когда ваша
мышца круглого пронатора становится укороченной или перегруженной, сдавливая срединный нерв. Удары молотком, многократное использование отвертки, чистка рыбы могут привести к чрезмерной нагрузке на круглый пронатор. Симптомы включают боль и снижение подвижности. Симптомы синдрома запястного канала часто путают с синдромом круглого пронатора, однако в этом случае симптомы ухудшаются при движениях локтя. Тест на синдром круглого пронатора может использоваться для оценки движения и боли.
Патология и механизм повреждения
Синдром запястного (карпального) канала — это состояние, которое возникает из-за давления на срединный нерв, когда он проходит через запястный (карпальный) канал. Из-за анатомического расположения структур в запястном суставе нерв становится более подверженным травме на этом уровне. Запястный канал образован двумя слоями: глубокой запястной дугой и поверхностным удерживателем сгибателей. Через этот канал проходят 9 сухожилий и срединный нерв. Запястный сустав является наиболее функциональным суставом и совершает множество движений при выполнении многих действий. Это делает срединный нерв на этом уровне более уязвимым для травм.
Травма локтя
Наиболее распространенная сопутствующая травма – надмыщелковый перелом плечевой кости.
В результате этого происходит паралич сгибателей и пронаторов предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев.
Предплечье постоянно супинировано, сгибание слабое и часто сопровождается приведением из-за натяжения локтевого сгибателя запястья.
Сгибание большого пальца также невозможно, поскольку парализованы как длинная, так и короткая мышцы.
Сенсорные функции: дает начало ладонной кожной ветви, которая иннервирует латеральную часть ладони и пальцевой кожной ветви, которая иннервирует латеральные три с половиной пальца на передней (ладонной) поверхности кисти.
Две латеральные червеобразные мышцы парализованы и пациент не сможет сгибать в пястно-фаланговых суставах или разгибать в межфаланговых суставах указательный и средний пальцы. Поэтому при попытке согнуть пальцы и большой палец, чтобы сделать кулак, первые три пальца остаются разогнутыми и поза известна как «рука благословения».
При поражении локтевого нерва та же поза возникает при покое руки из-за паралича медиальных червеобразных мышц, что известно как «локтевой коготь».
Травма запястья
Наиболее распространенная сопутствующая травма – разрывы, расположенные непосредственно проксимальнее удерживателя сгибателей.
Двигательная функция: паралич мышц тенара, а также двух латеральных червеобразных мышц. Это влияет на противопоставление большого пальца и сгибание указательного и среднего пальцев.
Сенсорная функция: такая же, как при травме локтя.
Характерные признаки: такие же, как при травме локтя, т. е. «Рука благословения» при попытке сжать кулак.
Клиническое обследование
Нейро-обследование
Двигательные признаки поражения срединного нерва включают:
- Слабая пронация предплечья
- Слабое сгибание и радиальное отклонение запястья
- Атрофия тенара
- Невозможность противопоставить или согнуть большой палец.
Сенсорные признаки поражения срединного нерва включают:
- Сенсорная зона охватывает большой палец, два с половиной лучевых пальца и соответствующую часть ладони.
- при неповрежденном нерве большой палец может быть согнут в пронацию, при этом ногти располагаются под углом 180 градусов или близко к нему;
- при параличе срединного нерва большой палец не может быть пронирован, а ноготь < 100 градусов.
Нейродинамика
Разгибание локтя и запястья – два ключевых компонента теста натяжения верхней конечности (натягивает срединный нерв). Вращение головы и шеи в противоположную сторону натягивает нерв. Если защемление происходит в межлестничном треугольнике, то поднятие руки над головой обычно усиливает реакцию. Целью является проверка нервных корешков C5, C6, C7 и срединного нерва как источника болезненных ощущений в плече и руке пациента.
Тест натяжения верхней конечности 1 (ULTT1, смещение срединного нерва)
- Депрессия плечевого пояса
- Отведение плечевого сустава
- Супинация предплечья
- Разгибание запястья и пальцев
- Плечевой сустав повернут латерально
- Разгибание локтя.
Тест натяжения верхней конечности 2A (ULTT2A, смещение срединного нерва)
- Депрессия плечевого пояса
- Разгибание локтя
- Боковое вращение всей руки
- Разгибание запястья, пальцев и большого пальца.
Лечение
- Мануальная терапия
- Мобилизация мягких тканей
- Наложение шины
- Нейродинамические методы
- Функциональный массаж
- Техника мобилизации запястной кости
- Инъекция кортикостероидов
- Электрофизическая терапия
- Терапевтический ультразвук
- Лазерная терапия
Оба вида терапии оказали положительное влияние на нервную проводимость, уменьшение боли, функциональное состояние и субъективные симптомы у лиц с синдромом запястного канала. Однако результаты относительно уменьшения боли, субъективных симптомов и функционального состояния были лучше в группе мануальной терапии. В случаях легкой и средней степени тяжести CTS доказательства подтверждают использование инъекций кортикостероидов под контролем УЗИ и ночных шин в качестве части консервативного лечения.