Введение
Плантарный (подошвенный) фасциит (в настоящее время более известный как пяточная шпора) является результатом дегенерации коллагена подошвенной фасции в месте ее возникновения, бугристости пяточной кости, а также окружающих перифасциальных структур.
- Подошвенная фасция играет важную роль в нормальной биомеханике стопы.
- Сама фасция важна для поддержки свода стопы и поглощения ударов.
Патология характеризуется болью в медиальной (внутрненней) части пятки, которая усиливается при нагрузке, а также после отдыха или без нагрузки. Подошвенный фасциит часто проявляется хронически, симптомы сохраняются более года.
Помимо подошвенной фасции существует множество различных источников боли в области пятки , поэтому термин «плантарный фасциит» лучше всего подходит для включения более широкой перспективы при обсуждении этой и связанной с ней патологии.
Клинически значимая анатомия
Подошвенная фасция представляет собой утолщенный фиброзный апоневроз, который берет начало от медиального бугорка пяточной кости, идет вперед и переходит в глубокие короткие поперечные связки головок плюсневых костей, разделяясь на 5 пальцевых связок в плюснефаланговых суставах.
- Более толстая центральная часть подошвенной фасции затем расширяется на пять полос, окружающих сухожилия сгибателей, проходя через все пять головок плюсневых костей.
- Боль в подошвенной фасции может быть инсерционной и/или неинсерционной и может затрагивать большую центральную полосу, но может также охватывать медиальную и латеральную полосу подошвенной фасции.
- Смешивается с паратеноном ахиллова сухожилия, внутренней мускулатурой стопы, кожей и подкожной клетчаткой.
- Эта толстая эластичная многодольчатая жировая прослойка поглощает до 110% веса тела во время ходьбы и 250% во время бега и деформируется больше всего при ходьбе босиком, чем при ходьбе в обуви.
Во время нагрузки:
- Большеберцовая кость нагружает часть стопы и создает натяжение через подошвенную фасцию ( механизм лебедки ).
- Напряжение, создаваемое в подошвенной фасции, добавляет критически важную устойчивость нагруженной стопе при минимальной мышечной активности.
Этиология
Часто проявляется как травма от перегрузки, в первую очередь из-за повторяющегося напряжения, вызывающего микроразрывы подошвенной фасции, но может возникнуть в результате травмы или других многофакторных причин.
Существует множество факторов риска возникновения боли в области пятки, включая, помимо прочего:
- Снижение тыльного сгибания и разгибание первого плюснефалангового сустава слабо связаны
- Увеличенный диапазон сгибания подошвы
- Деформации полой стопы или плоской стопы
- Плоскостопие может вызвать повышенную нагрузку на начало подошвенной фасции. Полая стопа может вызвать чрезмерную нагрузку на пятку, поскольку стопа не может эффективно выворачиваться или поглощать удар.
- Чрезмерная пронация или супинация стопы в динамике.
- Ударные/весовые нагрузки, такие как длительное стояние, бег, прыжки и т. д.
- Неправильная посадка обуви.
- Повышенный индекс массы тела (ИМТ)
- У спортсменов ИМТ не связан с повышенным риском подошвенного фасциита, однако, данные свидетельствуют о том, что ИМТ связан с повышенным риском у неспортсменов. Есть некоторые данные, что потеря веса может уменьшить боль в стопе.
- Сахарный диабет (и/или другое нарушение обмена веществ)
- Разница в длине ног
- Напряженность и/или слабость комплекса икроножно-камбаловидной мышцы, ахиллова сухожилия и внутренних мышц стопы.
- Низкокачественные доказательства предполагают связь между весовой нагрузкой и подошвенным фасциитом.
Систематический обзор 2016 года выявил убедительные доказательства трех связей с подошвенным фасциитом: утолщенная подошвенная фасция, высокий ИМТ у неспортивной популяции.
Примерно у 50% пациентов с этим заболеванием также есть пяточные шпоры, но шпоры не являются причиной. Подошвенный фасциит часто ассоциируется с бегунами и пожилыми людьми, но другие факторы риска включают ожирение, атрофию пяточной подушечки, старение, профессии, требующие длительного стояния, и весовую нагрузку. Подошвенный фасциит ассоциируется с различными серонегативными спондилоартропатиями, но примерно в 85% случаев системные факторы не известны.
Эпидемиология
Подошвенный фасциит является наиболее распространенной причиной боли в пятке, проявляющейся в амбулаторных условиях.
- Затрагивает 4% – 7% населения.
- Наиболее распространено и пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет, и на его долю приходится 15% травм стопы среди населения в целом.
- По оценкам, на их долю приходится 8% всех травм, связанных с бегом.
- 83% этих пациентов — активные работающие взрослые в возрасте от 25 до 65 лет.
- От 11% до 15% всех симптомов заболеваний стоп требуют профессиональной медицинской помощи.
- В трети случаев может быть двусторонним.
- В среднем эпизод подошвенной боли в пятке длится более 6 месяцев и затрагивает до 10–15% населения.
- Приблизительно 90% случаев успешно лечатся консервативным методом.
- Женщины страдают подошвенным фасциитом немного чаще, чем мужчины, в возрасте от 45 до 64 лет по сравнению с возрастом от 18 до 44 лет, а также у лиц с индексом массы тела >25 кг/м2.
- По оценкам, только в США это заболевание является причиной до 2 миллионов визитов пациентов в год и составляет 1% всех посещений ортопедических клиник.
- Боль в области пятки является наиболее распространенным заболеванием стопы, которое лечат в клиниках физиотерапии и составляет до 40% всех пациентов, обращающихся в подологические клиники.
Физическое обследование
Подошвенный фасциит — это клинический диагноз, устанавливаемый врачом.
- У пациентов может отмечаться локальная точечная болезненность вдоль переднемедиальной поверхности пяточной кости, боль при первых шагах или после тренировки.
- Боль при подошвенном фасциите особенно очевидна при тыльном сгибании фаланг стопы пациента, что еще больше растягивает подошвенную фасцию. Поэтому любая деятельность, которая может увеличить растяжение подошвенной фасции, например, ходьба босиком без какой-либо поддержки свода стопы, подъем по лестнице или ходьба на цыпочках, может усилить боль.
- При клиническом обследовании будут учитываться история болезни пациента, физическая активность, симптомы боли в стопе и многое другое.
- Диагностическая визуализация редко требуется для первоначальной диагностики подошвенного фасциита. Использование ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии зарезервировано для резистентных случаев или для исключения другой патологии пятки; обнаружение увеличенной толщины подошвенной фасции и аномальной ткани является признаком диагноза подошвенного фасциита.
- Лечащий врач может принять решение об использовании таких методов визуализации, как обычная рентгенография, диагностическое ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Обратите внимание на следующее:
- Воспроизводится путем пальпации подошвенного медиального бугорка пяточной кости в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости.
- Боль возникает при пассивном тыльном сгибании стопы и пальцев ног.
- Тест «Лебедка» — пассивное тыльное сгибание первого плюснефалангового сустава (тест для провоцирования симптомов в подошвенной фасции путем создания максимального растяжения), положительный тест, если боль воспроизводится. (показано на видео ниже)
Вторичные результаты могут включать:
- Плотное ахиллово сухожилие, плоская стопа или полая стопа .
- Измененная походка (обратите внимание на биомеханические факторы, которые могут предрасполагать клиента к проблемам с подошвенной фасцией) или предрасполагающие факторы, упомянутые ранее.
- Ожирение
- Длительная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, связанная с работой
Клиническая картина
- Боль в пятке при первых шагах утром после пробуждения или после длительных периодов без нагрузки.
- Болезненность передней медиальной (внутренней) поверхности пятки.
- Ограниченное сгибание стопы и напряженное ахиллово сухожилие .
- Может отмечаться хромота или предпочтение ходьбы на цыпочках.
- Боль обычно усиливается при ходьбе босиком по твердой поверхности и при подъеме по лестнице.
- У многих пациентов до появления симптомов мог отмечаться резкий рост уровня активности.
Диагностика
Ультразвуковое исследование является наиболее используемым методом визуализации для этого состояния, и чаще всего оценивается толщина подошвенной фасции – метаанализ показал, что у пациентов с подошвенным фасциитом подошвенная фасция на 2,16 мм толще по сравнению с контрольной группой, и обычно толщина подошвенной фасции составляет 4,0 мм и более.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с подошвенным фасциитом подошвенная фасция «мягче», и соноэластография может это обнаружить, выявляя подошвенный фасциит у симптоматических пациентов с нормальными результатами ультразвукового исследования.
Ультразвук следует считать методом первого выбора для оценки расстройств подошвенной фасции (ПФ) из-за его доступности, скорости, динамических возможностей визуализации, высокого разрешения изображения ПФ и возможности сравнения с контралатеральной стороной. Обычные рентгенограммы могут выявить несколько косвенных показателей расстройств ПФ и должны быть обследованы, даже если пациенты проходят обследование по другим причинам. МРТ, хотя и надежна в определении как мягких тканей, так и костной анатомии подошвы стопы и позволяет точно диагностировать расстройства ПФ, является дорогостоящей и должна рассматриваться как вариант визуализации второй линии.
Лечение подошвенного фасциита
Медицинский менеджмент
Консервативные меры являются первым выбором для лечения симптомов:
- Следует назначить относительный отдых от интенсивной деятельности, ориентируясь на уровень боли.
- Обучите пациентов правильной растяжке подошвенной фасции , ахиллова сухожилия , икроножной и камбаловидной мышц.
- Фармакологический подход: для облегчения боли можно использовать пероральные или местные НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты) .
- Лед после занятий спортом также поможет облегчить боль.
- Функциональный массаж стопы.
- В сочетании с вышеизложенным могут быть назначены стельки для обуви или ортопедические изделия , а также ночные шины.
Если боль не поддается консервативным мерам:
- Инъекции кортикостероидов
- Было обнаружено, что они более эффективны по сравнению с плацебо или отсутствием лечения в облегчении боли в течение одного месяца, но эти эффекты не сохранялись в течение более длительных периодов. В целом, согласно недавнему систематическому обзору, они не оказывают существенного влияния ни на боль, ни на толщину подошвенной фасции.
- Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP)
- Хирургия должна быть последним вариантом, если этот процесс стал хроническим и другие менее инвазивные методы лечения не дали результата. Важно, чтобы передовые и инвазивные методы сочетались с консервативными методами лечения.
- Эндоскопическая подошвенная фасциотомия
Физиотерапия
Важным инструментом является обучение пациентов:
- Пациентам следует сообщить, что улучшение симптомов может занять несколько недель или даже месяцев (в зависимости от обстоятельств травмы).
- Придерживайтесь указаний физиотерапевта, таких как: воздержание от провоцирующих действий на начальном этапе, прикладывание льда к болезненной области и растяжка икроножных и подошвенных мышц.
- Подчеркните важность плана домашних упражнений.
В клинических практических рекомендациях приводятся рекомендуемые физиотерапевтические вмешательства, основанные на имеющихся данных. Наиболее рекомендуемые физиотерапевтические вмешательства включают мануальную терапию, растяжку, тейпирование, ортезы стоп и ночные шины.
1. Мануальная терапия должна включать в себя мобилизацию мягких тканей и суставов.
- Миофасциальный релиз может быть полезен для уменьшения боли.
- Методы активного высвобождения
- Фасциальная Манипуляция
- Инструментальная мобилизация мягких тканей
2. Растяжка должна включать подошвенную фасцию и комплекс икроножно-камбаловидной мышцы.
- Растяжка подошвенной фасции заключается в том, что пациент скрещивает пораженную ногу с противоположной ногой и, используя пальцы поперек основания пальцев, оказывает давление на разгибание пальцев до тех пор, пока не почувствует растяжение вдоль подошвенной фасции.
- Растяжку ахиллова сухожилия можно выполнять в положении стоя, при этом пораженная нога располагается позади контралатеральной ноги, а носки смотрят вперед. Затем переднее колено сгибается, заднее колено остается прямым, а пятка на полу. Затем заднее колено может быть согнуто для большего растяжения камбаловидной мышцы.
- Систематический обзор выявил доказательства умеренного качества, свидетельствующие в пользу растяжения подошвенной фасции (PFSS) по сравнению с растяжением ахиллова сухожилия или икроножной мышцы для краткосрочного (<3 месяцев) облегчения боли.
3. Тейпирование должно предотвращать пронацию (завадивание стопы внутрь). Комбинированный подход тейпирования с растяжкой может дать лучшие результаты, чем растяжка сама по себе.
4. Ортезы стопы могут быть готовыми или изготовленными на заказ ортезистами. Они должны поддерживать медиальный продольный свод и обеспечивать амортизацию пятки. Если пациент испытывает боль при первых шагах утром, то ночной лонгет будет полезен.
- Задние ночные шины поддерживают тыльное сгибание голеностопного сустава и разгибание пальцев стопы, обеспечивая постоянное растяжение подошвенной фасции.
5. Сухое иглоукалывание триггерных точек на икроножных мышцах может использоваться в качестве хорошей альтернативы перед переходом к более инвазивным методам лечения подошвенного фасциита.
Терапевтические методы лечения боли, вызванной подошвенным фасциитом:
- Криотерапия
- Низкоуровневая лазерная терапия (малоэффективна)
- Текар-терапия и высокоинтенсивная лазерная терапия (HILT)
- Пролотерапия – вспомогательные средства для лечения тендинопатии
- Ионофорез
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
- В трех метаанализах ЭУВТ показала более выраженное снижение оценки по ВАШ (визуально-аналоговая шкала боли) и более 60%-ный показатель успешного уменьшения боли в пятке по сравнению с плацебо.
- Систематический обзор, проведенный Саном и соавторами, показал, что ЭУВТ имеет более высокие показатели по шкале Ролза и Модсли, большее снижение показателей ВАШ, меньшее время возвращения к работе и меньше осложнений по сравнению с другими вмешательствами — плацебо, ультразвуком и эндоскопической подошвенной фасциотомией.
Обувь должна включать туфли с рокерской подошвой.
Если вес вызывает беспокойство, пациента следует направить к более подходящему врачу для получения рекомендаций по питанию.
Лечебные упражнения и нейромышечное обучение должны быть направлены на уменьшение пронации и улучшение распределения веса при нагрузке.
Подобно лечению тендинопатии, силовые тренировки с высокой нагрузкой, по-видимому, эффективны при лечении подошвенного фасциита. Силовые тренировки с высокой нагрузкой могут способствовать более быстрому уменьшению боли и улучшению функции. Систематический обзор предполагает, что существует минимальное количество доказательств в поддержку использования тренировок мышц стопы у пациентов с подошвенным фасциитом.
Меры оценки результатов
- Измерение подвижности стопы и голеностопного сустава
- ВАС
- Функциональная шкала, специфичная для пациента
Дифференциальная диагностика
- Неврологические – ущемление нерва отводящего палец, расстройства поясничного отдела позвоночника, проблемы с медиальной пяточной ветвью заднего большеберцового нерва, синдром тарзального канала
- Мягкие ткани – тендинопатия ахиллова сухожилия, атрофия жировой ткани, ушиб пятки, разрыв подошвенной фасции, тендинит задней большеберцовой мышцы, ретрокальканеальный бурсит
- Скелет – болезнь Северса , стрессовый перелом пяточной кости , инфекции, воспалительные артропатии, подтаранной артрит
- Разное – метаболические нарушения, остеомаляция , болезнь Педжета, опухоли (редко), сосудистая недостаточность, ревматоидный артрит
Заключительные комментарии
Необходимо тщательное обучение пациентов и соблюдение ими режима физиотерапевтической реабилитации.
Данные об эффективности плазмы, обогащенной тромбоцитами, пролотерапии декстрозой и экстракорпоральной ударно-волновой терапии противоречивы.
Боль в подошвенной части пятки обычно является самокупирующимся состоянием, и при консервативной терапии симптомы обычно исчезают в течение 12 месяцев с момента первоначального проявления, а часто и раньше.
Иногда в более хронических случаях этого состояния может потребоваться дополнительное наблюдение у врача и физиотерапевта для рассмотрения более сложных методов лечения и оценки, таких как повседневная деятельность, в частности факторы походки, биомеханические компоненты и качество жизни, которые потенциально можно скорректировать с помощью физиотерапевтических вмешательств, таких как тренировка походки и другие средства.
Было показано, что инъекции кортикостероидов полезны в краткосрочной перспективе (менее четырех недель), но неэффективны в долгосрочной перспективе.
