Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (СКК) — это раздражение или повреждение локтевого нерва в кубитальном канале. Зачастую данную патологию называют “ущемлением локтевого нерва” и этот синдром является второй по распространенности компрессионной невропатией верхней конечности после синдрома запястного канала. Данный синдром представляет собой источник значительного дискомфорта и инвалидности для пациента и может, в крайних случаях, привести к потере функции руки. СКК также часто неправильно диагностируется.

Клинически значимая анатомия

Синдром кубитального канала — это прогрессирующая невропатия локтевого нерва с захватом медиальной поверхности локтя. 
Локтевой нерв, который является двигательным и чувствительным нервом, формируется из медиального канатика плечевого 
сплетения, который берет начало от нервных корешков C8 и T1.

Крыша кубитального канала образована удерживателем кубитального канала, который составляет около 4 мм между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Дно канала состоит из капсулы локтевого сустава и задней части медиальной коллатеральной связки локтя. Он содержит несколько структур, из которых наиболее важным является локтевой нерв.

Пройдя через локтевой канал, локтевой нерв проходит глубоко в предплечье между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя запястья.

Защемление локтевого нерва может произойти в 5 возможных местах вокруг локтя:

• Аркада Струзерса (примерно на 10 см проксимальнее медиального надмыщелка)
• Медиальная межмышечная перегородка (идет от аркады к надмыщелку)
• Медиальный надмыщелок
• Кубитальный канал (ретинакул)
• Глубокий апоневроз сгибателя-пронатора (примерно на 5 см дистальнее надмыщелка).

Из всех мест наиболее распространенным местом защемления является кубитальный туннель.

Эпидемиология/Этиология

Этот синдром можно разделить на первичные и вторичные причины:

• Первичные (идиопатические) включают анатомические варианты, такие как подвывих локтевого нерва, что является редкой причиной синдрома кубитального канала.
• Вторичные (симптоматические) включают отсроченный парез локтевого сустава из-за травмы или артроза локтя. Он также может быть вызван экстраневральными или реже интраневральными массами, такими как липома или ганглий.

Существует множество факторов, которые могут привести к синдрому кубитального канала. Они включают в себя:

• Механические факторы, такие как растяжение, трение или сдавливание локтевого нерва
• Прямая травма или другие объемные поражения, повторяющееся сгибание/разгибание локтя, повторяющиеся действия над головой, тракция, подвывих локтевого нерва из локтевой борозды, метаболические нарушения, врожденные деформации, синовиальные кисты, анатомические аномалии, артрит, воспаление суставов и профессиональные/спортивные факторы.

Факторы риска включают:

• черепно-мозговые травмы с контрактурами сгибания верхних конечностей
• > 40 лет
• метательные упражнения над головой
• работа, которая требует длительного сгибания локтя, например, удержание телефона
• постоянное опирание локтем на твердую поверхность
• ожирение

Симптомы иногда могут быть связаны с другими состояниями, такими как остеоартрит, ревматоидный артрит и другие заболевания, например, сахарный диабет и гемофилия, а также симптомы могут усугубляться алкоголизмом, ожирением и курением.

Клиническая картина

• В зависимости от продолжительности и прогрессирования заболевания у пациентов будет наблюдаться схожий, но специфический набор симптомов.
• Первичными симптомами обычно являются боль в медиальной части локтя или ноющая боль в предплечье. Онемение и покалывание также могут присутствовать в 4-м и 5-м пальцах, локтевой стороне тыльной поверхности кисти и возвышении гипотенара.
• Пациент также может отмечать безболезненный щелчок или хруст при активном и пассивном сгибании и разгибании локтя.
• Может отмечаться симптом Вартенберга (отведение пятого пальца из-за слабости третьей ладонной межкостной мышцы).
• Активное и пассивное ПЗУ не может быть уменьшено.
• Локтевой нерв может быть увеличен или пальпироваться и быть болезненным в бороздке.
• При наблюдении может наблюдаться атрофия внутренних мышц кисти, которую пациент часто не замечает, с ненормальным положением когтя 4-го и 5-го пальцев.

Существует много различных способов оценки этой невропатии. В ряде исследований изучалось, имеют ли эти способы клиническое значение и могут ли они использоваться в качестве рекомендаций по терапии. Однако исследования не дали окончательных результатов.
У пациентов, страдающих синдромом кубитального канала в 4 раза чаще наблюдается атрофия, чем у пациентов, страдающих синдромом запястного канала. Дисфункция локтевого нерва была разделена на три категории Макгоуэном и дополнительно модифицирована Деллоном:

• Легкая дисфункция нервов проявляется периодической парестезией и субъективной слабостью.
• Умеренная дисфункция проявляется периодической парестезией и измеримой слабостью.
• Тяжелая дисфункция характеризуется стойкой парестезией и измеримой слабостью. 

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза пациента и физикального осмотра в сочетании с результатами электрофизиологических исследований и визуализации.

Визуализация:

• Нейроультрасонография высокого разрешения показывает изменения размера и положения локтевого нерва в локте (также изменения эхотекстуры нерва)
• Магнитно-резонансная нейрография (МРН) показывает структурные изменения локтевого нерва и его окружения
• Рентгеновские снимки можно использовать для выявления дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и локтя, а также костной компрессии от шпор или предыдущих переломов.

Электрофизиологические исследования:

При постановке диагноза нейрофизиологические исследования полезны и должны проводиться если планируется операция, чтобы документировать предоперационную базу. Скорость локтевого нерва <50 м/с в локте считается положительной для синдрома кубитального канала. 
Признаки Тинеля также используются в диагностической процедуре, а также при диагностике синдрома тарзального канала.

Меры оценки результатов

• Оценка Макгоуэна,
• Оценка Медицинского центра Университета штата Луизиана,
• Оценка по шкале Бишопа и оценка по шкале Медицинского исследовательского совета,
• Анкета Нортвик-Парка.

Они представляют собой ряд использованных показателей результатов. Дополнительными показателями могут быть анкета по быстрой инвалидности руки, плеча и кисти и краткая форма-12.

Осмотр

Точная диагностика включает оценку следующих факторов:

• Изменения чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва (половина 4-го пальца и весь 5-й палец)
• боль
• атрофия внутренних мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом
• невральный провокационный тест локтевого нерва
• щадящее воздействие на локтевой сгибатель запястья.

Тесты, используемые для подтверждения диагноза синдрома кубитального канала, связывают локтевую нейропатию и локоть. Эти тесты должны вызывать провокационные признаки для подтверждения синдрома, такие как: сгибание локтя, воспроизводящее симптомы, положительный признак Тинеля, тестируемый на локте, или признак нестабильности, например, защемление локтевого нерва над медиальным надмыщелком при сгибании локтя.

Тест на сгибание локтя (Elbow Flexion Test)

Смотреть на VK

Провокационный тест на кубитальный канал – Тест компрессии локтевого нерва

Тест на сгибание локтя

Обычно выполняется на двусторонней основе с полным вращением плеча кнаружи и активным сгибанием локтя в максимальном положении с разгибанием запястья в течение одной минуты. Симптомы возникают когда максимальное сгибание локтя уменьшает объем кубитального канала примерно на 55%, вызывая повышенное невральное давление на локтевой нерв. Этот тест может включать дополнительные компоненты, такие как разгибание и сгибание запястья или длительное максимальное сгибание в локте в течение 3-х минут.
Положительный тест – это воспроизведение боли в медиальной части локтя и онемение и покалывание в локтевом распределении на вовлеченной стороне. Этот тест имеет высокую положительную прогностическую ценность (0,97), что указывает на высокую вероятность синдрома кубитального канала в случае положительного результата с высокой специфичностью (0,99) и чувствительностью (0,75).

Провокационный тест на давление:

Для проведения теста пациент находится в сидячем положении. Локоть пациента согнут на 20°, а предплечье супинировано. Затем эксперт помещает средний и указательный пальцы на локтевой нерв непосредственно проксимальнее кубитального туннеля. Затем надавливание осуществляется в течение 60 секунд.

Тест повторяется с другой стороны.

Этот тест считается положительным, если воспроизводятся симптомы, обычно онемение или парестезия в области распространения локтевого нерва.
Чувствительность этого теста высокая (0,91).

Знак Тинеля для локтевого нерва

Знак Тинеля:

Воспроизведение покалывания и онемения в 4-м и 5-м пальцах путем постукивания по локтевому нерву в локтевом канале. Специфичность теста составляет 0,98, а чувствительность — 0,70. 
Врач будет продолжать перкуссию локтевого нерва, когда он проходит через локтевой канал после локтевой борозды, сзади медиального надмыщелка плечевой кости. 
Не существует единого мнения относительно количества перкуссий, но 4–6 постукиваний должно быть достаточно для воспроизведения симптомов. Положительный тест — это воспроизведение покалывания и онемения в зоне распределения локтевого нерва на пораженной стороне. Однако следует проявлять осторожность при интерпретации результатов, поскольку положительный тест был обнаружен у 24% бессимптомных субъектов, и он также может быть отрицательным для тех, кто находится на поздней стадии диагностики из-за того, что нерв больше не регенерирует.

Лечение

эндоскопическая диагностика синдрома кубитального туннеля

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому вмешательству являются умеренная мышечная слабость без эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев и электродиагностический тест менее 39-50 метров в секунду через локоть. Хирургическое вмешательство также может быть показано в случаях:

• прогрессирующие симптомы
• сенсомоторные дефициты
• отсутствие клинического и электронейрографического улучшения
• ухудшение объективных данных при последующем наблюдении через несколько недель после первого визита.

Для лечения синдрома кубитального канала рекомендуются несколько хирургических методов, в том числе:

Простая лекомпрессия
Освобождение связки Осборна через разрез, проходящий в проксимально-дистальном направлении по всей длине связки, увеличивая пространство в кубитальном канале. Разрез длиной 6–10 см выполняется по ходу локтевого нерва между медиальным надмыщелком и локтевым отростком. Следует проявлять осторожность, чтобы не задеть ветви медиального кожного нерва предплечья. Освобождается связка Осборна, а также поверхностная и глубокая фасции локтевого сгибателя запястья (FCU). Было показано, что это успешно при лечении синдрома кубитального канала. Данные свидетельствуют о том, что декомпрессия in situ является надежным методом лечения с низким уровнем неудач, а переднее транспозиционирование может использоваться для лечения пациентов с рецидивирующими симптомами. Декомпрессия является наиболее часто выполняемым хирургическим лечением. Ее можно проводить в сочетании с медиальной эпикондилэктомией.

Медиальная эпикондилэктомия:
Разрез делается в проксимально-дистальном направлении параллельно локтевому нерву. Разрез обнажает крышу нерва и медиальный надмыщелок. Затем апоневротическое начало сгибательной массы рассекается, что позволяет частично удалить надмыщелок. Локтевая боковая связка (UCL) не подвергается риску при этой процедуре и ее можно выполнить в дополнение к простой декомпрессии. 
Geutjens et al . нашли ограниченные доказательства показывающие, что медиальная передняя эпикондилэктомия обеспечивает значительно лучший показатель боли, чем транспозиция локтевого нерва при лечении синдрома кубитального канала при долгосрочном наблюдении.

Передняя транспозиция
Продольный криволинейный разрез делается спереди от медиального надмыщелка, проникая в крышу, чтобы обнажить нерв. Часть медиальной межмышечной перегородки иссекается, что обычно обеспечивает защиту локтевого нерва; однако ее необходимо удалить, чтобы обнажить нерв для транспозиции. В области где нерв входит в фасцию предплечья (локтевой туннель), апоневроз локтевого сгибателя запястья и глубокий апоневроз сгибателя-пронатора рассекаются, а нерв удаляется из локтевой борозды и перемещается в переднюю часть руки. Затем жировая ткань пришивается от переднего лоскута к медиальному надмыщелку, чтобы предотвратить соскальзывание нерва обратно в локтевую борозду.

Однако результаты не выявили никакой разницы в скорости проведения двигательного нерва или показателях клинического исхода между простой декомпрессией и транспозицией локтевого нерва. 

Существует три типа методов передней транспозиции по отношению к сгибательно-пронаторной массе:

• Подкожно (вверху) — цель — переместить локтевой нерв кпереди от оси сгибания локтя, уменьшив натяжение нерва.
• Внутримышечно (внутри) — сторонники этой техники считают, что это помещает нерв в более прямую линию через локтевой сустав. Противники утверждают, что может быть вызвано рубцевание нерва, которое служит ложем для транспонированного нерва. Процедура похожа на подкожную транспозицию, однако в массе мышцы сгибателя-пронатора создается канавка, которая служит трактом, в который транспонируется нерв.
• Подмышечно (внизу) — некоторые хирурги предпочитают размещать нерв полностью под сгибательно-пронаторной массой. Ветви медиального кожного нерва предплечья идентифицируются и защищаются. Локтевой нерв идентифицируется и декомпрессируется, как при подкожной транспозиции.

Хан и др. исследовали, будет ли фасциальная обмотка хорошим хирургическим методом и результаты оказались положительными. Фасциальная обмотка является типом субфасциальной транспозиции. Этот метод обеспечивает лучшую иммобилизацию и требует меньшего рассечения, чем субфасциальная транспозиция.

Выбор конкретного хирургического подхода основан на этиологии компрессии нерва, анатомических вариациях и опыте хирурга. При тщательной защите медиального предплечевого кожного нерва и тщательной полной декомпрессии нерва вокруг локтя с транспозицией или без нее, можно получить хорошие результаты.

Консервативное лечение

Консервативное лечение, как было показано, имеет 90% успеха при остром раздражении локтевого сустава, при этом симптомы часто разрешаются в течение 2-3 месяцев. 
Нехирургический подход следует применять в течение как минимум 3 месяцев, прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство, особенно в легких случаях. 
Консервативное лечение может включать: 4-6-недельный период иммобилизации с локтем, зафиксировав его под углом 45 градусов, и предплечьем в нейтральном положении, изменение активности, электротерапевтические методы, противовоспалительные средства, мягкие налокотники, мобилизацию суставов, скольжение нервов (нейродинамика), упражнения и обучение пациентов.

Первоначальная цель консервативного лечения синдрома кубитального канала — контролировать и уменьшать парестезию и боль. Когда симптомы незначительны и можно определить усугубляющие действия, первым шагом является устранение этих провоцирующих боль действий. Когда симптомы проявляются в более широком диапазоне действий, таких как работа, терапия становится более сложной и может состоять из модификации действий, наложения шины и отдыха. Благодаря этой комбинации боль и парестезия становятся более контролируемыми.

Терапия начинается с обучения о развитии симптомов и о том, как определенные действия могут влиять на эти симптомы. Например, растяжение или сжатие нерва при боковом наклоне головы или отведении, опускании или наружном вращении плеча, супинации предплечья или разгибании запястья. Пациента обучают о провоцирующих боль движениях и о том, как лучше всего избегать их в повседневной активности, которые могут вызвать ухудшение симптомов. Для многих пациентов это может означать пожизненное лечение.

Упражнение на подвижность локтевого нерва (Ulnar nerve mobility exercise)

Смотреть на VK

Исследования показывают, что эффект жесткого ночного шинирования в течение трех месяцев в сочетании с модификацией активности, по-видимому, является успешным. Длительное сгибание локтя (статическое или повторяющееся) создает нагрузку на локтевой нерв и увеличивает экстраневральное и интраневральное давление в кубитальном канале. Наименьшее значение этих давлений наблюдается при положении локтя на 40-50 градусов сгибания. Давление значительно выше при полном сгибании или разгибании локтя. Шинирование предназначено для облегчения симптомов и предотвращения прогрессирующей дисфункции нервов. 
Однако следует учитывать два вопроса: способность шины поддерживать локоть в идеальном положении сгибания и соблюдение пациентом ночного шинирования.

Помимо обучения, иммобилизация локтя шинами может уменьшить отек и помочь определить место раздражения нерва. Наложение шины на локоть соответствующим образом позволяет нерву и окружающим структурам отдохнуть и избавиться от растяжения и сжатия. Этот метод можно сочетать с местными инъекциями стероидов для облегчения боли и отека. 
Хотя инъекции стероидов могут иметь положительный эффект, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать осложнений, таких как рубцевание и атрофия.

Избегание действий, провоцирующих симптомы, может быть самым важным аспектом в лечении синдрома кубитального канала, хотя это может означать прекращение работы. Создание эффективного плана лечения является сложной задачей для профессионалов, поскольку период восстановления нервов может быть непредсказуемым. 
Применение льда также может помочь уменьшить боль и отек и может сочетаться с осторожно применяемыми активными упражнениями на диапазон движений.

Терапевтический ультразвук также является вариантом, но только при правильном и осторожном использовании, поскольку доказано, что при использовании с ненадлежащей интенсивностью он может вызывать дальнейшее повреждение нервов, замедляя скорость восстановления.

Упражнения с активным диапазоном движений следует начинать в пределах комфорта, растягивая мышцы также в пределах переносимости и только после того, как уровень боли снизится.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает, но не ограничивается:

• Шейная радикулопатия C8-T1: двигательные и чувствительные нарушения дерматомного характера, включая 4-5-й пальцы, сопутствующая слабость внутренних мышц кисти и сопутствующая болезненность и часто ограниченный диапазон движений в шейном отделе позвоночника.
• Синдром грудной апертуры (TOS): сдавление структур плечевого сплетения, потенциально приводящее к боли, парестезиям и слабости в руке, плече и шее. 
• Недостаточность локтевой коллатеральной связки UCL: слабость боковой связки может привести к чрезмерному или аномальному движению структур в кубитальном канале или вокруг него, создавая новые участки компрессии.
• Опухоль Панкоста: аномальный рост ткани на верхушке легкого, вызывающий сдавление нижнего ствола плечевого сплетения.

Ранняя диагностика имеет решающее значение для улучшения выздоровления, поскольку показатели улучшения выше (88%) при лечении в течение одного года с момента начала заболевания по сравнению с 67% улучшением при лечении спустя год.

Дополнительные диагнозы, которые следует учитывать, включают тофусную подагру и отложение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция. Синдром кубитального канала часто может быть ошибочно диагностирован как синдром C7 или другие нарушения кровообращения, например, болезнь Рейно или полинейропатия. 

Ключевые исследования

Svernlov et al.
Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с использованием трех групп для сравнения эффективности ночного шинирования локтя, самостоятельных скольжений нерва и контроля.
3-месячный период самостоятельного скольжения нерва и обучения анатомии кубитального канала, включая информацию о провокационных позициях у лиц с синдромом кубитального канала, привел к увеличению силы захвата без боли, уменьшению дневной боли и «нормализации» исследований ЭМГ, но не имел существенного отличия от ночного шинирования с обучением или только с обучением.
Заключение: Все группы показали статистически значимые улучшения в показателях канадской оценки выполнения деятельности (COPM) и ночной боли по сравнению с исходным уровнем, а также улучшения в силе захвата, силе приведения 5-го пальца и исследованиях ЭМГ, но эти изменения не отражали статистически значимые изменения.

Zlowodzki et al.
Метаанализ четырех РКИ сравнивающих простую декомпрессию с транспозициями переднего локтевого нерва. Не было выявлено существенных различий между простой декомпрессией и передней транспозицией с точки зрения клинических оценок в этих исследованиях (стандартная средняя разница в размере эффекта = -0,04 [95% ДИ = -0,36–0,28], p = 0,81). Авторы не обнаружили существенной гетерогенности в исследованиях. В двух отчетах были представлены послеоперационные скорости проводимости двигательных нервов; они не показали существенной разницы между процедурами.
Заключение: данные свидетельствуют о том, что простая декомпрессия является разумной альтернативой передней транспозиции для хирургического лечения компрессии локтевого нерва в локте.

Клинические случаи

Коппитерс и Бартоломеузен
Целью было обсудить диагностику и лечение пациента с синдромом кубитального канала и проиллюстрировать новые методы лечения локтевого нерва и окружающих его структур и целевых тканей. Пациенткой была 17-летняя девушка с травматическим началом синдрома кубитального канала. У нее были боли вокруг локтя и парестезия в зоне иннервации локтевого нерва. Электродиагностические тесты были отрицательными. Имелись сегментарные нарушения движения шейно-грудного отдела, которые считались факторами препятствующими естественному восстановлению. Шесть видов лечения включали методы скольжения нервов, сегментарную манипуляцию суставов и домашнюю программу скольжения нервов и легкие упражнения со свободным весом. Было зафиксировано существенное улучшение как на уровне нарушений, так и на функциональном уровне. Симптомы не повторялись в течение 10-месячного периода наблюдения. Боль и инвалидность полностью исчезли.

Брюс, Василевски и Хоук
Пациентом был 21-летний борец с диагнозом синдром кубитального канала. Ему поставили диагноз синдром кубитального канала после 6 недель нарастающей инвалидности и дисфункции. Его лечили консервативно в течение 3 месяцев без разрешения симптомов. Затем было проведено хирургическое лечение, включавшее подкожную транспозицию локтевого нерва для декомпрессии кубитального канала. После операции спортсмен принял участие в агрессивной программе реабилитации для восстановления функции и силы локтя и соседних суставов. Он был допущен к полной неограниченной активности через 15 дней после операции и вернулся к спортивным соревнованиям в течение одного месяца. Их обзор литературы не обнаружил зарегистрированных случаев синдрома кубитального канала у борцов. Синдром кубитального канала обычно наблюдается у спортсменов, занимающихся метанием, и возникает либо в результате острой травмы, либо повторяющихся действий. Спортивный тренер должен рассматривать синдром кубитального канала как возможную патологию у спортсменов не занимающихся метанием при наличии сопутствующих признаков и симптомов.

Клинический итог

Несмотря на значительное количество литературы посвященной диагностике и лечению синдрома кубитального канала, оптимальное лечение часто требует двух очень простых компонентов лечения – времени и отдыха. Хотя хирургическое вмешательство может значительно облегчить симптомы, успешное пожизненное управление синдромом кубитального канала также требует обучения и целенаправленных усилий по изменению активности. Будем надеяться, что с улучшением условий окружающей среды на работе и ранним выявлением можно будет уменьшить расходы и время, потраченное на реабилитацию и, что самое важное, боль и инвалидность пациентов снизятся с помощью пациента, работодателей и медицинской управленческой команды.