Тендинопатия — это обобщающий термин, используемый для классификации клинических проявлений боли или дисфункции, возникающих в сухожилии. Эта боль или дисфункция могут возникать со структурной патологией или без нее. Клинически тендинопатия проявляется локализованной, зависящей от нагрузки болью, сниженной толерантностью к физическим нагрузкам и нарушением функции. Чрезмерная нагрузка (например, на работе или во время занятий спортом) является наиболее распространенной причиной патологии сухожилий.
Несмотря на значительный интерес к тендинопатии, точное определение этого термина остается неясным.
По словам Лейкина, «тендинопатия в настоящее время диагностируется как клиническая гипотеза, основанная на симптомах пациента и физическом контексте»
Силбернагель и др. определяют тендинопатию как: «либо дегенерацию, либо неудавшееся заживление из-за постоянной перегрузки без соответствующего восстановления. […] На тканевом уровне тендинопатия характеризуется локализованным или диффузным увеличением толщины (тендинозом), потерей нормальной архитектуры коллагена, повышенным количеством протеогликанов и общим нарушением организации ткани».
Адаптации сухожилий
Сухожилия имеют способность изменяться в зависимости от того, каким нагрузкам они подвергаются. Мощность сухожилия просто превышает нагрузку, приложенную к нему. Считается, что патология сухожилий и боль возникают из-за повторяющегося приложения избыточных нагрузок, превышающих возможности сухожилия. Поэтому когда на сухожилие оказывается чрезмерная нагрузка, оно может стать дисфункциональным.
Большинство исследований сухожилий и тендинопатии, как правило, фокусируются на самих сухожилиях, а не на том, что происходит на уровне спинного мозга и головного мозга. Однако изменения могут происходить как на структурном уровне, так и на уровне коры. Аналогичным образом исследования сухожилий больше фокусируются на мышечной силе, чем на изменениях в контроле движений. В настоящее время в литературе изучаются корковые адаптации, которые происходят при тендинопатии.
Адаптации на уровне сухожилий
Патофизиология тендинопатии изучена недостаточно. Существуют различные гипотезы и модели, которые пытаются описать патогенез тендинопатии. Однако исследователи и врачи до сих пор не уверены в том, что именно происходит.
«Сложность нормальной структуры сухожилия, многогранная природа и масштаб реакции сухожилия на травму, а также сложность создания экспериментальной модели, имитирующей патологию сухожилия, связанную с нагрузкой у людей, затрудняют создание простой и надежной модели, которая учитывала бы все аспекты и фазы этого состояния».
В 2009 году Кук и Пурдам описали модель сухожильного континуума, которая определяет стадии тендинопатии в соответствии с изменениями в структуре сухожилия.
- Континуальная модель состоит из трех этапов:
- реактивное сухожилие
- повреждение сухожилий
- дегенеративная тендинопатия
- Сухожилие может находиться в нескольких стадиях одновременно
- В зависимости от вмешательства сухожилие может перемещаться вверх и вниз по континууму.
Патологические сухожилия часто толще, чем их непораженные аналоги. Это увеличение переднезаднего (AP) диаметра может быть попыткой сухожилия сохранить свою нагрузочную способность. Исследование 2016 года, проведенное Докингом и Куком изучало надколенник и ахиллово сухожилие. Они обнаружили, что хотя патологические сухожилия имеют области дезорганизации, их средняя площадь поперечного сечения выровненной фибриллярной структуры (т. е. «здоровая» часть сухожилия) была больше, чем у непатологических сухожилий. Это может указывать на то, что сухожилия с патологией увеличивают количество здорового сухожилия, чтобы попытаться сохранить гомеостаз и нагрузочную способность.
Поскольку патологические сухожилия все еще имеют части здорового сухожилия, было высказано предположение, что нам следует «лечить бублик, а не дырку». Таким образом, цель реабилитации заключается в увеличении нагрузочной способности выровненной фибриллярной структуры, здоровой части сухожилия (или «бублика»), а не в попытках регенерировать дезорганизованную ткань (дырку).
«Мы хотим наполнить пончик полезной начинкой и не беспокоиться о джеме в середине». — Эбони Рио
В следующем дополнительном видео представлен обзор континуальной модели Кука и Пардума.
Адаптации в мозге
Как уже упоминалось выше, при тендинопатии изменения происходят не только на периферии, но и в центральной нервной системе.
Каждое движение, которое может сделать тело, представлено в первичной двигательной коре головного мозга. Движения представляют собой баланс между возбуждающими и тормозными стимулами. В 2016 году Рио и др. показали, что кортикоспинальная возбудимость повышена у людей с тендинопатией надколенника. В другом исследовании того же года Рио и др. обнаружили, что при тендинопатии наблюдается корковое торможение.
Эти нейропластические изменения являются новой концепцией в исследовании тендинопатии. На основе этой информации была предложена новая модель реабилитации сухожилий, называемая нейропластической тренировкой сухожилий , как более эффективный инструмент реабилитации. Как объясняется в следующем видео, этот тип тренировки фокусируется на контроле движений, а не только на тренировке силы мышц в качестве стратегии нагрузки для лечения тендинопатии.
Боль и тендинопатия
Боль в сухожилиях продолжает озадачивать медиков:
- Сухожилия, имеющие патологические изменения при визуализации, могут быть безболезненными
- Феномен разминки, когда сухожилия становятся менее болезненными во время активности, также не вписывается в типичное проявление боли.
Потенциальными факторами, способствующими ноцицепции в сухожилиях, могут быть:
- изменения во внеклеточном матриксе, в частности, повышенная продукция простагландинов
- повышенная васкуляризация
- изменение структуры и функции теноцитов
- биохимические изменения (цитокины, нейропептиды, нейротрансмиттеры и метаболиты)
- изменения в ионных каналах в клеточных мембранах теноцитов
Однако ни одна из этих теорий не объясняет полностью болевые процессы и боль в сухожилиях. Скорее всего, боль вызвана комбинацией этих и других кортикальных факторов. Из-за своей многогранной природы боль при тендинопатии требует комплексной мультимодальной оценки и плана лечения.