Латеральный эпикондилит – “Локоть теннисиста”

Описание

Латеральный эпикондилит, также часто называемый локтем теннисиста, описывает травму от перегрузки, которая возникает вторично по отношению к эксцентрической перегрузке общего сухожилия разгибателя в месте начала сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB). Эти мышцы берут начало в латеральной надмыщелковой области дистального отдела плечевой кости . Во многих случаях задействовано место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья.

Клинически значимая анатомия

Эпидемиология/Этиология

Эпикондилит классифицируется как травма от перегрузки, которая может привести к гиалиновой дегенерации начала сухожилия разгибателя. Перегрузка мышц и сухожилий предплечья и локтя вместе с повторяющимися сокращениями или ручными задачами может привести к слишком большой нагрузке на сухожилия локтя. Эти сокращения или ручные задачи требуют манипуляций рукой, что вызывает дезадаптацию в структуре сухожилия, что приводит к боли над латеральным надмыщелком. В основном боль локализуется спереди и дистальнее латерального надмыщелка.

Тендинопатия локтя встречается по крайней мере в пять раз чаще и преимущественно возникает на латеральной, а не на медиальной стороне сустава, с соотношением 4:1 к 7:1. Она поражает 1-3% населения, причем чаще всего страдают люди в возрасте 35-50 лет.  Если пациенту <35 лет, важно рассмотреть дифференциальную диагностику (нарушение пластинки роста, направление от шейного отдела позвоночника). Если пациенту >50 лет, рассмотрите остеоартрит (ОА), отраженную боль в шейном отделе позвоночника. В исследовании Ниршла  из 200 теннисистов в возрасте >30 лет у 50% были симптомы латерального эпикондилита на какой-то стадии.

Существует несколько мнений относительно причины латерального эпикондилита:

1.Воспаление

Хотя предыдущий термин «эпикондилит» подразумевает наличие воспалительного состояния, воспаление присутствует только на самых ранних стадиях патологического процесса.

2. Микроскопические разрывы

• Ниршль и Петтроне объяснили причину микроскопическим разрывом с образованием репаративной ткани (ангиофибробластической гиперплазии) в месте начала мышцы-разгибателя запястья (ECRB). Этот микроразрыв и реакция восстановления могут привести к макроскопическому разрыву и структурному разрушению места начала мышцы ECRB.
• То, что микроскопические или макроскопические разрывы общего разгибательного происхождения участвуют в патологическом процессе, было постулировано Сириаксом в 1936 году.
• Первыми кто описал макроскопическое разрывание в сочетании с гистологическими данными были Кунрад и Хупер.
• Гистология образцов тканей показывает «дезориентацию коллагена, дезорганизацию и разделение волокон за счет повышенного содержания протеогликана, повышенной клеточности, неоваскуляризации с локальным некрозом». Ниршль назвал эти гистологические результаты бангиофибробластической гиперплазией. С тех пор этот термин был изменен на бангиофибробластический тендиноз. Он отметил, что ткань характеризуется дезорганизованным, незрелым образованием коллагена с незрелыми фибробластическими и сосудистыми элементами. Эта серая, рыхлая ткань обнаруживается в связи с различной степенью разрыва, затрагивающего короткий лучевой разгибатель запястья.

3. Дегенеративный процесс

Гистопатологические особенности 11 пациентов с латеральным эпикондилитом были изучены Реганом и соавторами. Они определили, что причиной “локтя теннисиста” был скорее дегенеративный процесс, чем воспалительный процесс. Состояние является дегенеративным с повышенным содержанием фибропластов, сосудистой гиперплазией, протеогликанами и гликозаминогликанами, а также дезорганизованным и незрелым коллагеном. Повторяющаяся эксцентрическая или концентрическая перегрузка массы мышц-разгибателей считается причиной этого ангиофибропластического тендиноза ECRB. Латеральный эпикондилит является дегенеративным состоянием, при котором в сухожилии происходит повышенная фибропластическая активность и образование грануляционной ткани.

4. Гиповаскулярность

Поскольку эта область сухожилий содержит области, которые относительно гиповаскулярны, сухожильная единица неспособна адекватно реагировать на повторяющиеся силы, передаваемые через мышцу, что приводит к снижению функциональной толерантности. 

Клиническая картина

Наиболее выраженным симптомом данной патологии является боль, которая может быть вызвана пальпацией в месте начала разгибательных мышц на латеральном надмыщелке. Боль может распространяться вверх по верхней части руки и вниз по внешней стороне предплечья, а в редких случаях даже в третий и четвертый пальцы. Кроме того, часто наблюдается недостаточная гибкость и сила разгибательных мышц запястья и задних плечевых мышц.

По мнению Уоррена, существует четыре стадии развития этой травмы в зависимости от интенсивности симптомов.
1. Слабая боль через пару часов после провоцирующей активности.
2. Боль в конце или сразу после провоцирующей активности.
3. Боль во время провоцирующей активности, которая усиливается после ее прекращения.
4. Постоянная боль, которая препятствует любой активности.

Кроме того, часто наблюдается нехватка гибкости и силы в разгибателе запястья и задних мышцах плеча. По крайней мере, пациенты сообщают о слабости силы захвата или трудностях с переноской предметов в руке, особенно с вытянутым локтем. Эта слабость вызвана слабостью разгибателя пальца и супинатора. У некоторых людей возникает чувство паралича, но это бывает редко. 

Симптомы длятся в среднем от 2 недель до 2 лет. 89% пациентов выздоравливают в течение 1 года без какого-либо лечения за исключением, возможно, избегания болезненных движений (спортивные травмы).

Результаты оценки

Тщательная оценка и обследование являются ключевыми элементами в обеспечении реализации правильного плана лечения, что улучшает процесс восстановления. Оценка также должна включать элементы для исключения дифференциальной диагностики.

Возможные результаты субъективной оценки могут включать:

• Возникновение боли через 24–72 часа после провокационной активности, включающей разгибание запястья
• Боль может распространяться вниз по предплечью до запястья и кисти.
• Трудности с подъемом и захватом (боль +/- слабость)
• Изменения биомеханических факторов, например, новая теннисная ракетка, мокрый мяч, перетренированность, плохая техника, травма плеча.

При объективной оценке можно обнаружить:

• Боль и точечная болезненность над латеральным надмыщелком и/или на 1–2 см дистальнее надмыщелка
• Боль и слабость при сопротивлении разгибанию запястья
• Слабость при испытании на силу хвата (динамометр)
• Боль и/или уменьшение подвижности при пассивном разгибании локтя, сгибании запястья и ульнарной девиации и пронации
• Слабые разгибатели и сгибатели локтя.

Диагностические процедуры

Диагностика начинается с изучения истории болезни и вопросов об уровне активности, профессиональных факторах риска, участии в любительских видах спорта, приеме лекарств и других медицинских проблемах. Важно знать какие виды деятельности вызывают симптомы и где на руке они возникают.

Во время физического осмотра оценивается структура локтевого и других суставов. Также исследуются нервы, мышцы, кости и кожа. Диагноз латерального эпикондилита подтверждается болезненностью над разгибателем запястья или общим разгибателем. С помощью следующих методов терапевт или физиотерапевт должен уметь воспроизводить типичную боль:

• Для оценки тяжести теннисного локтя есть динамометр и опросник оценки теннисного локтя с оценкой пациента (PRTEE). Динамометр измеряет силу хвата. PRTEE — это опросник из 15 пунктов, разработанный для измерения боли в предплечье и инвалидности у пациентов с латеральным эпикондилитом. Пациенты должны оценить уровень боли и инвалидности в теннисном локте от 0 до 10 и состоят из 2 подшкал. Существует подшкала боли (0 = нет боли, 10 = наихудшая из возможных) и подшкала функции (0 = нет трудностей, 10 = невозможно сделать).
• Тест Козена: Тест Козена также известен как тест на сопротивление разгибанию запястья. Локоть фиксируется в положении сгибания на 90°. Терапевт пальпирует латеральный надмыщелок, а другая рука терапевта позиционирует руку пациента в радиальном отклонении и пронации предплечья. Затем пациента просят сопротивляться разгибанию запястья. Тест считается положительным, если пациент испытывает острую, внезапную, сильную боль над латеральным надмыщелком. Была обнаружена высокая чувствительность с положительными результатами, предполагающими наличие латерального эпикондилита, но слабой специфичностью для исключения других дифференциальных диагнозов.
• Тест со стулом: пациент хватается за спинку стула, стоя за ним, и пытается поднять стул, используя щипок из трех пальцев (большой палец, указательный палец средней длины) и полностью выпрямляя локоть. Тест считается положительным, если боль возникает в латеральном надмыщелке.
• Тест Милля: пациент сидит, верхняя конечность расслаблена сбоку, локоть вытянут. Исследователь пассивно растягивает запястье в сгибании и пронации. Боль в латеральном надмыщелке или проксимальном мышечно-сухожильном соединении разгибателей запястья является положительным признаком.
• Тест Модсли: Экзаменатор сопротивляется разгибанию третьего пальца руки, пальпируя латеральный надмыщелок. Положительный тест определяется болью над латеральным надмыщелком. Была обнаружена 88% чувствительность для включения диагноза латерального эпикондилита, но не для его исключения с уверенностью.
• Тест с чашкой кофе: Тест проводится во время выполнения определенной деятельности, например, поднятия полной чашки кофе или бутылки молока. Пациента просят оценить свою боль по шкале от нуля до десяти.

Следует также рассмотреть возможность проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

1. Синдром радиального канала
   • Боль в заднебоковой области предплечья
   • Боль иногда распространяется на тыльную сторону запястья.
   • Парастезия
   • Слабость (травмы опорно-двигательного аппарата, вызванные перегрузками)
2. Синдром заднего межкостного нерва 
   • Боль
   • Слабость, связанная с разгибанием запястья и разгибанием пальцев
   • Двигательные нарушения
3. Остеоартрит локтевого сустава
   • Боль
   • Потеря диапазона движения
4. Переломы
   • Дистальный перелом лучевой кости
   • Перелом головки лучевой кости
   • Перелом локтевого отростка
5. Шейная радикулопатия
   • Иррадиирующая боль в руку, соответствующая дерматомам
   • Боль в шее
   • Парастезия
   • Мышечная слабость в миотоме
   • Нарушение/потеря рефлекса
   • Головная боль
   • Боль в лопатке
   • Сенсорная и двигательная дисфункция верхних конечностей и шеи
6. Заболевание межпозвоночного диска шейного отдела
7. Цервикальная миофасциальная боль
8. Шейный спондилез
9. Фибромиалгия
10. Медиальный эпикондилит

Дальнейшие диагностические исследования

В случае простой боли в латеральной части локтя исследования обычно не проводятся.

Ультразвуковое исследование может использоваться при обследовании пациентов с болью в латеральной части локтя для демонстрации степени повреждения сухожилий, а также наличия сумки.

В давних случаях может быть сделана простая рентгенография (прямая и боковая проекции) локтя, чтобы исключить артрит локтя. Кальцификация вдоль латерального надмыщелка, рассекающий остеохондрит, дегенеративные изменения сустава или признаки гетеротопической кальцификации являются одними из распространенных находок.

Электромиография (ЭМГ) может использоваться для исключения компрессии нерва. Многие нервы проходят вокруг локтя, и симптомы компрессии нерва похожи на симптомы теннисного локтя.

Меры оценки результатов

Использование показателей результатов в клинической практике и исследованиях локтевого сустава с локтем теннисиста получило широкое распространение. Однако некоторые часто используемые шкалы следующие:

• Показатели результатов оценки боли;
  • Числовая шкала оценки боли (NPRS)
  • Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
• Анкеты для самостоятельного заполнения;
  • Индекс функциональности верхних конечностей (ULFI):
  • Оценка локтя теннисиста по оценке пациента (PRTEE):
  • QuickDASH (инвалидность руки, плеча и кисти):
  • Специфическая функциональная шкала пациента (PSFS) — хотя PSFS еще не была проверена для латерального эпикондилита, было показано, что она является валидной, надежной и чувствительной к изменениям при других состояниях, таких как дисфункция колена, шейная радикулопатия, острая боль в пояснице, механическая боль в пояснице и дисфункция шеи (боль ICC = 0,89–0,99, функция ICC = 0,83–0,99, общий ICC = 0,89–0,99).

Недавно международная группа экспертов в области тендинопатии опубликовала консенсусный документ, в котором предложены девять основных областей, связанных со здоровьем, по которым врачи и исследователи оценивают результаты:

• Оценка состояния пациента
• Участие в жизнедеятельности
• Боль при активности/нагрузке
• Функция
• Психологические факторы
• Физическая работоспособность
• Инвалидность
• Качество жизни
• Боль в течение определенного времени

В настоящее время предпринимаются попытки разработать основной набор результатов для латерального эпикондилита (COS-LET). 

Лечение

Консервативное лечение (Неоперативное)

Неоперативное медицинское лечение является первоочередным лечением при эпикондилите локтя. Оно изначально основано на следующих принципах: снятие боли и контроль воспаления. Это может включать:

• Рекомендации по облегчению боли обычно включают отдых и изменение активности.
• НПВП могут использоваться в острых случаях для контроля воспаления и облегчения боли в краткосрочной перспективе. Использование льда три раза в день в течение 15 минут также рекомендуется для уменьшения воспалительной реакции и отека путем снижения уровня химической активности и вазоконстрикции. Поднятие конечности также показано, если присутствует отек запястья или пальцев.
• Локтевой бандаж также может быть эффективным для уменьшения боли во время сокращения. Как ортез предплечья, он может играть роль вторичного места прикрепления мышц и снимать напряжение в месте прикрепления латерального надмыщелка. Бандаж накладывается вокруг предплечья (ниже головки лучевой кости) и затягивается достаточно сильно, чтобы при сокращении разгибателей запястья пациент не полностью сокращал мышцы.
• Инъекции можно делать поднадкостнично в начало короткого разгибателя. Сообщается, что эти инъекции оказывают ранний и полезный эффект. Однако в течение первых 24-28 часов может ощущаться усиление боли. За инъекцией стероидов обычно следует 1-2 недели отдыха и ее не следует повторять более 2 раз. Сообщается, что инъекции стероидов и гиалуроновой кислоты эффективны в течение примерно 3 месяцев, что указывает на то, что пациент должен продолжать программу упражнений. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами и аутологичной крови различаются по подготовке и эффективности. Не было показано четкого преимущества инъекций по сравнению с плацебо в промежуточной или долгосрочной перспективе и следует учитывать возможность повторного возникновения.

Хирургическое лечение

Если неоперативное лечение не дает результата в течение более 6 месяцев, может быть показано хирургическое лечение. Большинство хирургических процедур при этом состоянии включают удаление пораженной мышцы и прикрепление здоровой мышцы к кости. Правильный хирургический подход будет зависеть от ряда факторов. К ним относятся объем травмы, общее состояние здоровья и личные потребности.

• Открытая операция. Это наиболее распространенный подход к восстановлению латерального эпикондилита. Он включает в себя выполнение надреза над локтем. Открытая операция обычно выполняется амбулаторно. Она редко требует ночевки в больнице.
• Артроскопическая хирургия. Суходилие также можно восстановить с помощью крошечных инструментов и небольших разрезов. Как и открытая хирургия, это процедура того же дня или амбулаторная.

Физиотерапия

Общие методы физиотерапевтического лечения могут включать:

• Обучение/консультации по контролю боли и/или изменению видов деятельности
• Методы лечения: лед, массаж, ультразвук, чрескожная электронейростимуляция, лазер, ударно-волновая терапия.
• Контролируемые упражнения – укрепление и растяжка
• Мануальная терапия – Маллиган – Мобилизация с движением
• Реабилитация, связанная с определенным видом спорта/профессии.

Доказательства эффективности физиотерапии

Доказательства относительно оптимального использования методов физиотерапии при лечении латерального эпикондилита по-прежнему отсутствуют. Таким образом, выбор и/или сочетание соответствующих методов могут различаться для врачей и пациентов.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура — это режим или план физических упражнений, разработанный и предписанный для определенных терапевтических целей. Его цель — восстановить нормальную функцию опорно-двигательного аппарата или уменьшить боль, вызванную заболеваниями или травмами. Сила, выносливость и подвижность должны быть улучшены упражнениями, как только боль и воспаление будут взяты под контроль. 
Контролируемые программы упражнений могут быть первым лечением при латеральном эпикондилите по сравнению с физиотерапией.  Сочетания упражнений/манипуляций и упражнений/растяжек могут иметь наилучший долгосрочный эффект.

Растяжка

Упражнения на укрепление и растяжку являются одними из важнейших компонентов программ упражнений. Основной принцип растяжки заключается в том, что удлиняя сухожилие во время расслабления, мы можем уменьшить его растяжение во время травмирующих движений. Лучшее положение для растяжки сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья достигается при разгибании локтя, пронации предплечья, сгибании запястья и ульнарном отклонении запястья в зависимости от переносимости пациента. Это растяжение следует удерживать в течение 30-45 сек и 3 раза до и после эксцентрических упражнений во время каждого сеанса лечения с 30-секундным интервалом отдыха.

Другие программы предполагают, что упражнения на растяжку для разгибательных мышц запястья и пальцев следует выполнять следующим образом: полностью разогните локоть и ладонно согните запястье. Оставайтесь в точке максимального безболезненного разгибания в течение 15–25 сек. Эти упражнения повторяются четыре–пять раз в день двумя сериями по десять упражнений в каждой сессии: пациент должен всегда останавливаться при первых признаках боли. На этом этапе терапии пациент также должен выполнять изотонические упражнения один раз в день по следующему плану:
1. Упражнения на растяжку = повторить 10 раз (15–25 секунд)
2. Изотонические упражнения = повторить 15 раз (3 серии)
3. Упражнения на растяжку = повторить 10 раз (15–25 секунд)
4. Лед = массировать болезненную область льдом или колотым льдом в течение 10–15 минут.

Эксцентрические упражнения

Существует три принципа эксцентрических упражнений. Это нагрузка (сопротивление), скорость (скорость) и частота сокращений.

Упражнения Flexbar

Клинический итог

Синдром перегрузки локтя является наиболее распространенным синдромом перегрузки. Это травма затрагивающая мышцы-разгибатели предплечья. В большинстве случаев задействовано место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья. Сократительные перегрузки, которые хронически напрягают сухожилие около места прикрепления к плечевой кости, являются основной причиной синдрома перегрузки локтя. Он часто возникает при повторяющихся действиях верхней конечности, таких как работа за компьютером, подъем тяжестей, сильная пронация и супинация предплечья и повторяющаяся вибрация. Неоперативное лечение может включать НПВП, лед, возвышение и использование локтевого бандажа. Если симптомы не поддаются лечению, может быть показано хирургическое лечение. Что касается физиотерапевтического лечения, существуют различные типы методов лечения синдрома перегрузки локтя. Выбор и/или сочетание соответствующих методов могут различаться у врачей и пациентов.

В исследовании, проведенном с целью изучения эффектов пролотерапии, мануальной терапии/программы упражнений под руководством физиотерапевта или комбинации обоих вмешательств при лечении латерального эпикондилита, был сделан вывод о том, что методы лечения одним методом (пролотерапия или физиотерапия) являются клинически и экономически эффективными.