Медиальная эпикондилопатия или тендинопатия медиального надмыщелка, или «локоть гольфиста » — это в основном сухожильное перенапряжение, приводящее к тендинопатии. Дегенерация сухожилий сгибателей-пронаторов происходит при повторяющемся принудительном разгибании запястья и супинации предплечья во время действий, включающих сгибание запястья и пронацию предплечья. Таким образом, дегенерация сухожилий происходит вместо восстановления. Наиболее чувствительная область расположена вблизи начала сгибателей запястья на медиальном надмыщелке плечевой кости. Иногда пациент также испытывает боль на локтевой стороне предплечья, запястье и иногда в пальцах.
Клинически значимая анатомия
Остеология
Медиальный надмыщелок плечевой кости.
Мускулатура
Группа сгибателей запястья – двигающиеся радиально к локтевой поверхности мышцы:
| Мышца | Начало | Прикрепление | Артерия | Нерв | Функция |
| Круглый пронатор | – головка плечевой кости: межмышечная перегородка медиального надмыщелка плечевой кости. – caput ulnare: медиальный край бугристой мышцы локтевой кости. | середина латеральной поверхности и тыльной поверхности лучевой кости | А. рецидивирующая локтевая кость | N. medianus | пронация предплечья; сгибание локтя. |
| Лучевой сгибатель запястья | фасция предплечья медиального надмыщелка плечевой кости | основание второй пястной кости | А. радиальная | N. medianus | сгибание запястья; сгибание руки; отведение локтя; пронация предплечья; стабилизация запястья при разгибании пальцев |
| Длинная ладонная мышца | фасция предплечья медиального надмыщелка плечевой кости | апоневроз ладонный | А. рецидивирующая локтевая кость | N. medianus | сгибание запястья; сгибание локтя; сгибание пястно-фаланговых суставов; пронация предплечья; отведение руки; стабилизация запястья при движении пальцев; натяжитель ладонного апоневроза |
| М. поверхностный сгибатель пальцев | плечевая головка: медиальный надмыщелок плечевой кости локтевая головка: венечно-локтевой отросток; радиальная головка: передняя часть лучевой кости, передняя косая линия | ладонная сторона медиальных фаланг 2-го–5-го пальцев | А. локтевая кость А. радиальная | N. medianus | сгибание запястья; сгибание локтя; сгибание проксимальных межфаланговых суставов; сгибание пястно-фаланговых суставов; приведение пальцев; радиальное отклонение руки; разгибание дистальных межфаланговых суставов. |
| М. локтевой сгибатель запястья | головка плечевой кости: межмышечная перегородка медиального надмыщелка плечевой кости. локтевая головка: локтевой отросток, медио-дорсальная сторона заднего края локтевой кости. | eminentia medialis (os pisiforme и hamulus ossis hamati) основание пястной кости 5 | А. рецидивирующая локтевая кость А. локтевая кость | N. ulnaris | сгибание запястья сгибание локтя ульнарная девиация запястья фиксация os pisiforme стабилизация запястья при движении пальцев стабилизация запястья против радиального отклонения |
Все эти мышцы имеют одно и то же происхождение: медиальный надмыщелок плечевой кости. Чаще всего патология возникает в мышечно-сухожильном начале лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора. Но большие диффузные разрывы могут также возникать в длинной ладонной мышце, поверхностном сгибателе пальцев и локтевом сгибателе запястья.
Этиология
Медиальная эпикондилярная тендинопатия встречается реже, чем латеральная эпикондилопатия (локоть теннисиста), при этом первая составляет всего 9–20 % всех диагнозов эпикондилопатии. «Локоть гольфиста» и «Локоть питчера» являются синонимами. Поэтапный процесс патологических изменений в сухожилии может привести к структурному разрушению и непоправимому фиброзу или кальцификации. Пациенты обычно жалуются на постоянную боль в медиальной части локтя, которая усиливается при повседневной деятельности. У спортсменов симптомы могут быть особенно выражены во время поздней фазы взведения или ранней фазы ускорения броскового движения. Патология возникает у питчеров в бейсболе в результате высокоэнергетических вальгусных сил, создаваемых броском из-за головы. Она также была зарегистрирована в теннисе, боулинге, стрельбе из лука, тяжелой атлетике, метании копья, бадминтоне и американском футболе. Однако от 90 до 95% всех случаев не связаны со спортсменами. Поскольку хроническая повторяющаяся концентрическая или эксцентрическая сократительная нагрузка сгибателей запястья и пронатора является наиболее распространенной этиологией, такие профессии, как плотник, сантехник и повар, также были вовлечены. Патология также может быть вызвана внезапным повреждением этих сухожилий в результате единичного травматического события. Во многих случаях причиной симптомов была определена травма на работе. Более специфическими профессиональными физическими факторами, связанными с медиальной эпикондилопатией, являются силовые действия у мужчин и повторяющиеся движения руки у женщин. У нынешних и бывших курильщиков также наблюдается медиальная эпикондилопатия, как и у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
Клиническая картина
Хотя эпикондилит означает наличие воспаления, существуют некоторые противоречия относительно этой патологии. Патологический процесс не включает воспаление костей.
Гистология
Было показано, что тендинопатия является результатом микроразрыва сухожилия, который не проходит полностью без рецидива (= спадает обратно в прежнее состояние). В последнее время вместо тендинита используется термин тендинопатия. Другой термин для этого состояния — эпикондилалгия, относящаяся к боли, а не воспалению.
В большинстве случаев локоть гольфиста не вызван воспалением. Скорее, это проблема в клетках сухожилия. При тендинопатии износ и разрыв, как полагают, приводят к дегенерации тканей. Дегенерированное сухожилие обычно имеет аномальное расположение коллагеновых волокон и разделение волокон за счет увеличения слизистого основного вещества. Также может быть повышенное выступание клеток и сосудистых пространств и очаговый некроз или кальцификация. Когда это происходит, коллаген теряет свою прочность. Он становится хрупким и может сломаться или быть легко травмированным. Каждый раз, когда коллаген разрушается, организм реагирует образованием рубцовой ткани в сухожилии. В конечном итоге сухожилие становится утолщенным из-за дополнительной рубцовой ткани. Сухожилие меняет цвет с белого, блестящего и твердого на тусклый, слегка коричневый и мягкий.
Поскольку медиальная эпикондилопатия представляет собой тендиноз сухожилий сгибательной группы, прикрепленных к медиальному надмыщелку плечевой кости, наиболее чувствительная область будет расположена вблизи начала сгибательной группы запястья.
Клинические симптомы
Пациент обычно жалуется на боль в локтевом суставе, дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости, с иррадиацией вверх и вниз по руке, чаще всего на локтевой стороне предплечья, запястье и иногда в пальцах.
Локальная болезненность над медиальным надмыщелком и соединенным сухожилием группы сгибателей без признаков отека или эритемы, также являются характеристиками, которые могут возникнуть. Другие симптомы включают скованность локтя, слабость в руке и запястье и онемение или покалывание в пальцах (в основном в безымянном и мизинце).
Боль возникает при сопротивлении сгибанию запястья и пронации. Боль обычно сопровождается слабостью хвата руки. Боль может начаться внезапно или развиваться постепенно с течением времени.
Дифференциальная диагностика
При диагностике медиальной эпикондилопатии терапевт всегда должен учитывать другие патологии, такие как проиллюстрированные в таблице ниже:
| Патология | Дифференциальное обследование |
| Радикулопатия С6 и С7 | Неврологическое обследование мышечной силы, потери чувствительности и рефлексов |
| Компрессионная невропатия локтевого и срединного нерва | – Локтевой сустав: Тест натяжения верхней конечности – Медиана: Тест на натяжение верхней конечности 1, Тест на натяжение верхней конечности 2 – Исследования нервной проводимости |
| Нестабильность локтевой/медиальной коллатеральной связки | Вальгусный стресс-тест |
| Неврит локтевого нерва (синдром кубитального канала II) | – Симптом Тинеля в локтевом канале – Тест на сгибание локтя – Тест на провокационное давление |
| Растяжение локтевой/медиальной коллатеральной связки | Тест на подвижную вальгусную нагрузку |
| Адгезивный капсулит | – Тест «рука-шея» – Тест «рука-лопатка» – Тест «рука-противоположная лопатка» |
| Остеоартрит | – Потеря диапазона движения – Рентгенография |
| Деформация сгибателей-пронаторов | – Осмотр и пальпация мышц – Исследование мышечной силы и выносливости |
| Ущемление переднего межкостного нерва | Тест на растяжение верхней конечности |
| Артрофиброз | – Потеря движения – Сгибательная контрактура – Рентгенограммы – Артроскопия |
| Свободные тела | – Щелчок или треск в суставе – Магнитно-резонансная томография – Компьютерная томография |
| Отрыв медиального надмыщелка | Магнитно-резонансная томография |
| Остеофиты | Компьютерная томография |
| Синовит | Цветное или энергетическое допплеровское ультразвуковое исследование |
| Поздний паралич локтевого нерва | – Симптом Тинеля – Компьютерная томография: смещенный локтевой отросток – Рентгенография: надмыщелковый перелом, варус локтевого сустава. |
| Перегрузка вальгусного разгибания | – Вальгусный стресс-тест – Тест на подвижную вальгусную нагрузку – Тест на перегрузку вальгусного разгибания |
| Латеральная эпикондилопатия | тест Полка тест Козена тест Милля тест Модсли |
Диагностические процедуры
Поскольку эпикондилопатия по сути является мышечно-сухожильным заболеванием, диагностика в основном клиническая. Рентгенограммы обычно отрицательные, если только хронизация заболевания не привела к развитию периостита на пораженном надмыщелке.
Диагноз медиальной эпикондилопатии основывается на локальной боли в локте, болезненности и боли при пальпации дистальнее и спереди медиального надмыщелка. Также можно исследовать усиление боли в медиальном надмыщелке при сопротивлении изометрическому сгибанию, повторяющемся сгибании и пронации запястья.
В частности, тест «локоть гольфиста» , ортопедический тест, описывается как полезный для диагностики медиальной эпикондилопатии.
Меры оценки результатов
- DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) — это опросник с 30 пунктами для оценки способности человека с расстройством верхней конечности выполнять повседневные действия. Короткая версия этого теста называется опросником QuickDash и содержит всего 11 пунктов.
- Максимальную силу захвата и ощущение силы можно измерить с помощью ручного динамометра.
- Индекс деформации оценивает риск развития дистального заболевания верхней конечности.
- Индекс функциональности верхних конечностей (UEFI) — это опросник из 8 пунктов, используемый для определения влияния заболеваний верхних конечностей на функцию.
Осмотр
- Болезненность при пальпации (обычно над круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья).
- Местный отек и тепло.
- Тест на медиальную эпикондилопатию.
- Он включает пассивный и активный тест для определения медиальной эпикондилопатии. В тяжелых случаях эпикондилопатии пациент жалуется на боль, когда он просто пожимает руки или тянет открытую дверь. Для теста на активное сопротивление пациент должен сопротивляться сгибанию запястья. Это должно выполняться с разогнутым локтем при полной супинации предплечья. Для пассивного теста терапевт разгибает запястье с разогнутым локтем.
- Объем движений в начале заболевания может быть полным, но в дальнейшем возможно его уменьшение.
- Может потребоваться оценка всей кинетической цепи верхней конечности. Особое внимание уделяется силе, движению и стабилизации плеча и лопатки. Повреждения от перегрузки локтя часто возникают при дисфункции плеча или лопатки.
Медицинский менеджмент
Мини-открытая процедура резекции мышц под местной анестезией
При медиальной эпикондилопатии дегенеративная ткань в месте начала короткого лучевого сгибателя запястья удаляется во время мини-открытой процедуры резекции мышц. Эта процедура обеспечивает низкий уровень послеоперационной боли, короткое пребывание в больнице и период реабилитации и раннее возвращение к повседневной деятельности. Ограничения открытого освобождения короткого лучевого сгибателя запястья включают позднее возвращение к работе и занятиям спортом из-за увеличения времени послеоперационного восстановления, риск заднебоковой нестабильности и образование невромы после операции.
Фасциальная элевация и резекция места прикрепления сухожилия
Фасциальная элевация и резекция сухожильного начала (FETOR) облегчает полную визуализацию и резекцию CFPO (хронического ладонного сгибателя) с ограниченной диссекцией мягких тканей. FETOR уменьшает среднюю боль, также боль в состоянии покоя и боль во время тяжелой работы или подъема тяжестей. Также наблюдается улучшение средней безболезненной силы захвата.
Инъекции стероидов
Показанием к инъекционной терапии эпикондилопатии обычно является хроническая боль и нетрудоспособность, не поддающиеся более консервативным мерам или сильная острая боль с функциональным нарушением, требующая более быстрого вмешательства.
Эти инъекции, по-видимому, имеют краткосрочный эффект (2-6 недель) и эффективны для раннего облегчения симптомов. Инъекция должна быть сделана в правильном месте для максимальной пользы для пациента.
Инъекция аутологичной крови
Комбинированное лечение сухим иглоукалыванием и инъекцией аутологичной крови под контролем ультразвука описывается как эффективный способ лечения пациентов с рефрактерной латеральной и медиальной эпикондилопатией. Было отмечено значительное снижение болевых показателей по ВАШ. Гипотеза механизма заключается в том, что трансформирующий фактор роста-β и основной фактор роста фибробластов, переносимые кровью, действуют как гуморальные медиаторы, вызывая каскад заживления.
Ударно-волновая терапия
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия эффективна для пациентов с недавно диагностированной латеральной или медиальной эпикондилопатией. Это может быть еще одним вариантом, когда местная инъекция стероидов противопоказана для лечения пациента. Сфокусированные на давлении импульсы могут вызвать регенерацию тканей в определенном месте. Этот метод также может использоваться при наличии резистентной хронической эпикондилопатии
Лечение
Консервативное лечение
Физиотерапия является основной стратегией лечения медиального эпикондилита
Основная цель консервативного лечения — снять боль и уменьшить воспаление. Эти две вещи помогут добиться правильной реабилитации и впоследствии вернуться к привычной деятельности.
Нехирургическое лечение можно разделить на три фазы.
Фаза 1
Пациент должен немедленно прекратить причиняющие боль действия. Не рекомендуется прекращать все действия или виды спорта, так как это может вызвать атрофию мышц.
Терапия начинается с «PRICEMM», что означает «профилактика/защита, отдых, лед, компрессия, возвышение, модальности и медикаментозное лечение». Пораженный локоть следует прикладывать к льду несколько раз в день в течение 15 минут. Это улучшает местный сосудосуживающий и анальгезирующий эффект. Что касается лекарств, пациент может принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Если состояние пациента не улучшается, то достаточно ночного шинирования. Обычно это сопровождается местной инъекцией кортикостероидов вокруг начала группы сгибателей запястья. Некоторые примеры физиотерапевтического метода включают ультразвук и высоковольтную гальваническую стимуляцию (но пока нет исследования, которое бы отметило их эффективность).
Противосиловое крепление рекомендуется для спортсменов с симптомами медиальной эпикондилопатии. Оно также может помочь, когда пациент возвращается в спорт.
Фаза 2
Как только мы увидим улучшение фазы 1, можно начинать хорошо организованную реабилитацию. Первой целью второй фазы является установление полного безболезненного диапазона движения запястья и локтя. За этим вскоре следуют растяжка и прогрессивные изометрические упражнения. Эти упражнения сначала следует выполнять с согнутым локтем, чтобы минимизировать боль. Хотя это еще не окончательно, есть мнение, что силовые тренировки уменьшают симптомы тендиноза. Краткосрочный анальгетический эффект манипуляционных техник может позволить более энергичные упражнения на растяжку и укрепление, что приведет к лучшему и более быстрому процессу восстановления пораженного сухожилия при медиальной эпикондилопатии.
Как только пациент достигнет некоторого прогресса, сгибание локтя можно уменьшить. По мере восстановления гибкости и силы локтевой области в программу реабилитации добавляются концентрические и эксцентрические резистивные упражнения. Заключительная часть этой фазы — это имитация спорта или профессии пациента. Существуют доказательства, подтверждающие использование техник мышечной энергии (МЭТ ) для улучшения ROM (объем движения). МЭТ — это относительно безболезненные методы, которые можно использовать в клинической практике при ограниченном диапазоне движений (ROM).
Фаза 3
Когда пациент сможет вернуться к своему виду спорта, необходимо осмотреть его оборудование и/или технику. Эти меры предосторожности должны быть приняты для обеспечения безопасного возвращения к занятиям.
Послеоперационное ведение
Через семь-десять дней после операции снимают шину и кожные швы. В этот момент можно начинать физиотерапию. Начало лечения характеризуется мягкими пассивными и активными упражнениями для рук, запястий и локтей. Через 3-4 недели можно делать мягкие изометрические упражнения, а через 6 недель пациент может начать выполнять более резистивные упражнения. Наконец, необходимо следовать программе прогрессивного укрепления. В обычных случаях пациент может вернуться к активности через 3-6 месяцев после операции.
Систематический обзор 2013 года, проведенный Hoogvliet et al показал, что умеренные доказательства краткосрочной эффективности были найдены в пользу упражнений на растяжку плюс укрепляющие упражнения по сравнению с ультразвуком плюс фрикционный массаж. Умеренные доказательства краткосрочной и среднесрочной эффективности были найдены для манипуляций шейным и грудным отделами позвоночника в качестве дополнительной терапии к концентрическому и эксцентрическому растяжению плюс мобилизация запястья и предплечья. Для всех других вмешательств были найдены только ограниченные, противоречивые или не были найдены никакие доказательства.
